泰康在线特定疾病院外药品费用医疗保险条款.pdfVIP

泰康在线财产保险股份有限公司

特定疾病院外药品费用医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”)由保险条款、保险单或者其他保险凭

证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条凡投保时身体健康，投保年龄为0周岁（出生满30日，含第30日）至85

周岁（含）的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有

保险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起30日（含第30日）为等待期。投保人续保本合同的无等待期。等待期内，被保险人

经医院医生初次确诊罹患本合同所定义的特定疾病，保险人不承担赔偿特定疾病特定药品

费用医疗保险金的责任，但无息退还投保人已交保险费，本合同终止。

第六条在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院医生初次确诊罹患本合同

所定义的特定疾病且必须接受治疗的，对于被保险人因治疗该特定疾病实际发生的必需且合

理的且同时满足以下条件的院外特定药品（见附录一）费用，保险人在扣除约定的免赔额

后，按本合同约定的赔偿比例承担赔偿特定疾病院外特定药品费用医疗保险金的责任，但

累计赔偿金额以本合同约定的特定疾病院外特定药品费用医疗保险金的保险金额为限。

赔偿特定疾病院外特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特定药品须由医院医生开具处方且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）初次确诊罹患特定疾病的时间在保险期间内且在等待期后；

（三）用于治疗特定疾病的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单中的

药品；

（四）用于治疗特定疾病的药品处方中所列明的药品是在保险人指定的院外药店（见

附录二）购买的药品；

（五）每次特定药品处方剂量不超过保险单载明的时间期限；

（六）被保险人在保险人指定的院外药店购买特定药品须符合本合同保险单载明的或

泰康在线官方渠道（包括但不限于官网、官微）公示的使用手册中的“药品处方审核及购

药流程”。

本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包

括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人

在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗

费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。被保险人

118

/

的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣

除。

赔偿特定疾病院外特定药品费用医疗保险金计算方法：

特定疾病院外特定药品费用赔偿金额（被保险人发生的特定疾病院外特定药品费用－

被保险人从其他途径已获得的特定疾病院外特定药品费用补偿）×特定疾病院外特定药品

费用对应的赔偿比例。

被保险人从其他途径已获得的特定疾病院外特定药品费用补偿，包含已从社会基本医疗

保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善

机构、第三方责任人等其他途径实际获得的药品费用补偿。

特定疾病院外特定药品费用对应的赔偿比例按照以下方式确定：

赔偿条件赔偿比例

如果被保险人已从社会基本医疗保险或公费医疗获A

得药品费用补偿

如果被保险人未从社会基本医疗保险且未从公费医B