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深静脉血栓预防流程

深静脉血栓形成（DVT）及其潜在的致命并发症肺栓塞（PE），是临床实践中不容忽视的医疗安全隐患。构建一套科学、规范且具有可操作性的预防流程，对于降低患者风险、改善预后至关重要。本文旨在从临床实际出发，阐述深静脉血栓预防的完整路径，为医疗工作者提供一份实用的行动指南。

一、风险评估：预防的基石与起点

对每一位入院患者，我们首先要做的就是进行全面的DVT风险评估。这并非简单的例行公事，而是精准预防的前提。评估应在患者入院后尽早完成，并根据病情变化动态更新。

评估时机与频率：理想状态下，风险评估应在患者入院24小时内完成。对于手术患者，术前评估尤为关键，以便制定围手术期预防方案。在住院期间，若患者出现病情变化，如感染、脱水、长期制动等新的风险因素，或接受了大型手术，应及时重新评估。

评估工具的选择与应用：目前临床上有多种成熟的风险评估模型可供选择，如Wells评分、Caprini评分、Padua评分等。选择何种工具应结合患者群体特点（如内科、外科、骨科）和临床环境。关键在于熟练掌握所选用工具的评分细则，准确识别高风险因素，如高龄、恶性肿瘤、既往血栓病史、严重创伤、大型手术、长期卧床、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等。通过量化评分，将患者划分为低危、中危、高危甚至极高危人群，为后续分层预防提供依据。

二、分层预防策略：个体化与精准化的核心

基于风险评估结果，我们应采取差异化的预防措施。预防策略并非一成不变，而是需要结合患者的具体情况，权衡血栓风险与出血风险，制定个体化方案。

基础预防措施：适用于所有风险等级患者的通用原则

这是预防工作的基石，应贯穿于患者诊疗全程。包括：

*健康教育：向患者及家属普及DVT的危害、危险因素及预防方法，鼓励患者主动参与。

*早期活动：在病情允许的情况下，指导患者尽早下床活动或进行床上主动/被动肢体活动，如踝泵运动、足趾屈伸等，以促进静脉回流。

*体位管理：避免长时间下肢下垂或屈膝位，卧床时可适当抬高下肢（略高于心脏水平）。

*避免静脉壁损伤：尽量避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺或输注高渗、刺激性溶液。

*改善生活方式：戒烟限酒，控制体重，均衡饮食，适当补充水分，避免血液高凝状态。

机械预防措施：物理方法辅助，降低血栓风险

主要适用于有中、高血栓风险，但存在药物预防禁忌证或出血风险较高的患者，也可作为药物预防的辅助手段。

*梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适的型号和压力级别，确保正确穿戴，注意观察皮肤情况，避免压疮。

*间歇性气压泵（IPC）：通过周期性充气放气，促进下肢静脉血流，使用时需确保装置连接正确，患者耐受。

*足底静脉泵（VFP）：模拟行走时足底静脉丛的泵血作用，适用于无法耐受GCS或IPC的患者。

机械预防措施应在患者入院后尽早开始，并持续至患者恢复自主活动或血栓风险显著降低。

药物预防措施：针对高风险人群的化学预防

对于评估为中、高危及以上血栓风险，且无明确禁忌证的患者，应考虑药物预防。

*常用药物：包括普通肝素、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂（如华法林，目前已较少作为首选预防药物）以及新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班等，在特定情况下适用）。LMWH因其使用方便、无需常规监测凝血功能、出血风险相对较低等优点，在临床预防中应用广泛。

*用药时机与疗程：应根据患者类型（如外科手术患者通常在术前12小时或术后6-24小时开始，具体需参照指南和手术类型）、血栓风险持续时间来确定。对于内科住院患者，一般在住院期间持续使用；对于骨科大手术等高危患者，可能需要延长预防疗程（如术后35天）。

*禁忌证与慎用情况：用药前必须严格评估出血风险，如活动性出血、严重凝血功能障碍、未控制的高血压、近期活动性消化道溃疡、颅内出血病史等应列为禁忌。对于有出血倾向或肾功能不全患者，应谨慎选择药物种类和剂量，并加强监测。

三、预防措施的实施与监测：确保质量与安全

制定了完善的预防方案后，关键在于严格执行和密切监测。

方案的执行与依从性：医疗团队应确保预防措施得到准确、及时的实施。对于机械预防，要教会患者正确使用方法并监督执行；对于药物预防，要严格按照医嘱给药，确保剂量准确、给药途径正确、用药时间合理。同时，关注患者的依从性，及时解决患者在预防过程中遇到的困难和疑虑。

疗效与不良反应监测：

*症状观察：密切观察患者有无DVT或PE的临床表现，如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变，或突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，一旦发现异常，及时进行影像学检查确诊。

*出血监测：药物预防期间，需警惕出血并发症，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，定期复查血常规、凝血功能。对于使用LMWH的