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肩部擦伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，28岁，职业为小学教师，于2025年9月10日14:30因“左侧肩部外伤后疼痛、渗液2小时”就诊于我院急诊科。患者神志清楚，精神状态尚可，自行步入诊室，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等伴随症状。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。平素体健，月经规律，末次月经2025年8月25日。

（二）主诉与现病史

主诉：左侧肩部外伤后疼痛、渗液2小时。

现病史：患者于2小时前骑自行车上班途中，因避让行人不慎摔倒，左侧肩部先着地，当即感左侧肩部剧烈疼痛，伴*局部皮肤破损、渗液。受伤后患者自行用干净纸巾按压止血，休息10分钟后疼痛未缓解，渗液仍持续，为求进一步诊治来我院急诊科。就诊时患者左侧肩部疼痛评分（NRS）为6分，活动受限，无其他部位不适。

（三）既往史与个人史

既往史：否认慢性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认疫苗接种异常反应史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。规律作息，饮食均衡，日常喜爱瑜伽运动。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位（左侧肩部不敢用力活动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科情况：左侧肩部可见一约5-×4-大小擦伤创面，创面基底呈淡红色，可见少量新鲜渗液，创面边缘皮肤轻度红肿，无明显坏死组织及脓性分泌物。创面周围皮肤温度稍高，按压时患者诉疼痛加剧。左侧肩关节主动活动受限，前屈约60°，后伸约30°，外展约45°，内收约20°；被动活动时疼痛明显，但关节活动范围尚可，未触及骨擦感及异常活动。左侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）62%，淋巴细胞比例（LYMPH%）30%，红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L。

C反应蛋白（CRP）：5mg/L。

左侧肩关节X线片：左侧肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左侧肩部疼痛明显，NRS评分6分，肩关节活动受限，影响日常生活活动，如穿衣、梳头、洗漱等。创面存在渗液，有感染风险。

2.心理状态评估：患者因肩部疼痛及活动受限，担心影响工作（作为教师需板书、批改作业）及日常运动，出现轻度焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分52分。

3.健康知识评估：患者对肩部擦伤的护理知识了解不足，如创面换药方法、伤口保护措施、疼痛缓解技巧等，存在知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肩部皮肤擦伤及软组织损伤有关，NRS评分6分。

2.皮肤完整性受损：与肩部外伤导致皮肤擦伤有关，创面大小约5-×4-。

3.有感染的风险：与创面暴露、皮肤屏障功能受损有关。

4.焦虑：与疼痛、活动受限及担心预后有关，SAS评分52分。

5.知识缺乏：与缺乏肩部擦伤护理相关知识有关。

（二）护理目标

1.疼痛缓解：患者肩部疼痛NRS评分在24小时内降至4分以下，72小时内降至2分以下。

2.创面愈合：创面渗液逐渐减少，3天内无明显渗液；创面边缘红肿消退，7天内创面缩小，2周内创面愈合。

3.预防感染：住院期间及出院后随访期内创面无感染征象，如无脓性分泌物、创面周围无明显红肿热痛加剧，血常规及CRP指标正常。

4.焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能积极配合护理治疗。

5.知识掌握：患者及家属能掌握肩部擦伤的创面护理方法、疼痛缓解技巧、活动注意事项等相关知识。

（三）护理措施

1.疼痛护理

（1）体位护理：协助患者采取舒适体位，避免左侧肩部受压，可在左侧肘部垫软枕，使肩部处于放松状态，减少肌肉紧张引起的疼痛。

（2）冷热敷护理：受伤48小时内给予左侧肩部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤，以减轻*局部肿