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口腔科临床诊疗规范与操作流程详细版

一、引言

口腔科是医疗体系中涉及牙体、牙周、黏膜、颌面骨及颞下颌关节的专科，其诊疗操作直接关系患者的咀嚼功能、面容美观及全身健康。规范的诊疗流程不仅是提高医疗质量的核心保障，更是防范交叉感染、减少医疗纠纷的关键。本文基于《中国口腔医学指南》《ADA（美国牙科协会）临床实践指南》及最新循证医学证据，结合临床实际需求，制定专业严谨、层级清晰、可落地执行的诊疗规范与操作流程。

二、诊疗前准备与评估规范

诊疗前准备是确保治疗安全有效的前提，需覆盖患者评估、环境器械准备、知情同意三大核心环节。

（一）患者全流程评估

1.初诊患者评估

（1）问诊（“5史1主诉”）

主诉：明确患者就诊的核心诉求及持续时间（如“右下后牙冷热刺激痛3天”“左上牙龈肿胀伴张口受限1周”）。

现病史：追问症状的性质、诱因、缓解/加重因素（如“冷热痛在喝冰水时加剧，夜间痛醒，未服止痛药”）及既往治疗史（如“曾补过左下后牙，现充填体脱落”）。

既往史：口腔疾病史（如“去年拔过右侧智齿”）、手术史、输血史。

过敏史：重点确认药物过敏（如青霉素、利多卡因）、材料过敏（如金属冠、树脂）。

全身病史：高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病（如白血病）、妊娠期（如“怀孕2个月”）等——此类病史直接影响治疗方案选择（如妊娠期避免拍X线、高血压患者拔牙前需控制血压至140/90mmHg以下）。

（2）体格检查

按“口腔黏膜→牙齿→牙周→颌面部→颞下颌关节”顺序系统检查：

口腔黏膜：观察有无溃疡、白斑、红斑、水疱，触诊质地（如“颊黏膜见2mm×3mm溃疡，表面覆黄膜，周围充血”）。

牙齿：检查牙体龋坏、缺损、变色，用探针探诊龋洞深度及敏感度（如“右下6合面龋洞，探及软腐质，冷测敏感”）。

牙周：检查牙龈颜色（正常为粉红色）、形态（无肿胀）、质地（坚韧），测量探诊深度（PD）（正常≤3mm）、探诊出血（BOP）（阳性提示炎症）、有无牙周袋溢脓。

颌面部：触诊有无肿胀、压痛、畸形（如“右侧下颌角区肿胀，压痛明显”），观察张口度（正常为3.7-4.5cm）。

颞下颌关节：双手触诊关节区，检查有无弹响、压痛（如“开口时左侧关节弹响，无疼痛”）。

（3）辅助检查

影像学：X线牙片（检查龋坏深度、根尖周病变、牙周骨吸收）、曲面断层片（全口牙齿及颌骨整体评估）、CBCT（三维定位，用于复杂根管治疗、种植修复）。

实验室：血常规（怀疑感染或血液系统疾病）、血糖（糖尿病患者）、凝血功能（出血性疾病患者）。

病理：口腔黏膜病变疑似恶变（如白斑、红斑）时，取活检行病理诊断。

2.复诊患者评估

重点询问治疗后反应（如“根管治疗后是否仍有疼痛”“充填体有无松动”）。

检查治疗效果（如充填体边缘密合度、牙周炎症消退情况）。

结合既往病历调整治疗方案（如“根管治疗后根尖周病变未缩小，需重新预备根管”）。

（二）环境与器械准备

1.诊室清洁与消毒

每日开诊前：用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭诊疗台、座椅、设备表面；空气消毒用紫外线灯照射30分钟（无人时）或空气净化器（有人时）。

诊疗后：立即清理唾液、血液等污染物，更换诊疗巾；锐器（针头、根管锉）放入锐器盒，感染性废物（棉卷、手套）放入黄色垃圾袋。

2.器械消毒与摆放

消毒分级（按感染风险）：

高度危险器械（拔牙钳、根管锉、种植工具）：必须高压蒸汽灭菌（121℃/15min或134℃/3min）。

中度危险器械（口镜、探针、镊子）：高压灭菌或2%戊二醛浸泡10小时。

低度危险器械（诊疗巾、一次性手套）：一次性使用。

器械摆放：按操作顺序排列（如补牙器械：口镜→探针→镊子→涡轮机车针→消毒棉卷→充填材料→光敏灯），常用器械置于医生顺手侧（如右利手医生将拔牙钳放在右侧托盘）。

（三）知情同意规范

知情同意是法律要求，需明确、全面、书面化：

告知内容：

1.病情诊断（如“您右下6是深龋，已接近牙髓”）；

2.治疗方案（如“方案一：直接充填（费用低，但有牙髓暴露风险）；方案二：根管治疗后充填（费用高，更彻底）”）；

3.潜在风险（如“充填后可能出现冷热敏感，1-2周缓解；若牙髓暴露需根管治疗”）；

4.替代方案（如“不治疗会导致牙髓炎、根尖周炎，甚至牙齿脱落”）；

5.费用预估（如“直接充填约300元，根管治疗约1500元”）。

签字确认：患者或家属签署《口腔治疗知情同意书》，留存病历。

三、常见口腔疾病诊疗规范

（一）龋病

1.诊断标准

视诊：牙面白垩色/黑褐色改变，或有明显龋洞；

探诊：探针可插入龋洞，触及软腐质，或有探痛；

温度测试：浅龋/中龋无敏感，深龋冷测敏感；

X线：显示牙体硬组织破坏，龋洞与牙髓腔的距离。

2.治疗原则

去净腐质、保护牙髓、恢复牙体形