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2025骨外科主治医师考试《专业实践能力》复习题及答案

一、患者女性，68岁，主诉“左髋部疼痛伴活动受限6小时”。6小时前在家中卫生间滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立行走。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L；高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压波动于130-140/80-90mmHg。查体：左下肢外旋约60°畸形，缩短约2cm，左髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限，余肢体未见异常。X线正位片示：左股骨颈中段骨折，断端移位，头下型，GardenⅣ型。

问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？

答案：诊断为左股骨颈头下型骨折（GardenⅣ型）。诊断依据：①老年女性，有明确外伤史（滑倒臀部着地）；②典型体征：左下肢外旋60°畸形、短缩、腹股沟中点压痛及轴向叩击痛阳性；③X线显示股骨颈中段骨折，断端移位，头下型，Garden分型Ⅳ型（完全移位）。需注意合并症：2型糖尿病（空腹血糖控制欠佳）、高血压（血压控制可）。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：①股骨转子间骨折：多表现为外旋90°畸形，X线可见转子间骨皮质连续性中断，骨折线位于股骨颈基底部与小转子之间；②髋关节脱位：多有强大暴力史，患肢短缩、内收或外展畸形，弹性固定，X线可明确股骨头位置；③髋部软组织损伤：无明显畸形，轴向叩击痛阴性，X线无骨折征象；④病理性骨折：需追问肿瘤病史，X线可见骨破坏、骨膜反应等，该患者无相关病史暂不考虑。

问题3：请制定该患者的治疗方案（包括术前准备、手术方式选择及术后管理）。

答案：（1）术前准备：①完善检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖（监测空腹及餐后2小时）、心电图、心脏彩超（评估心功能）、胸部CT（排除肺栓塞及感染）；②控制血糖：调整降糖方案，术前空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L（可加用胰岛素）；③抗凝：患者为老年、骨折卧床，需预防深静脉血栓（DVT），予低分子肝素4000IUqd皮下注射；④疼痛管理：口服塞来昔布200mgbid（无禁忌证），必要时肌注地佐辛5mg。

（2）手术方式选择：患者为68岁女性，头下型股骨颈骨折（GardenⅣ型），股骨头血供破坏严重，愈合率低，且患者有糖尿病（影响骨折愈合），建议行人工髋关节置换术（THA）。因患者活动能力一般（家庭主妇），可选择生物型假体（减少骨溶解风险），髋臼侧使用骨水泥型（提高早期稳定性）。

（3）术后管理：①生命体征监测：术后24小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度；②血糖管理：术后继续胰岛素控制，维持空腹6-8mmol/L，餐后≤10mmol/L；③抗凝：低分子肝素持续至术后35天（Caprini评分≥5分，极高危）；④康复训练：术后24小时在助行器辅助下部分负重（30%体重），逐步过渡到完全负重（4-6周）；⑤预防感染：术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g，术后24小时内停药（无感染迹象）；⑥并发症观察：注意下肢肿胀（DVT）、切口渗液（感染）、假体脱位（避免髋关节过度内收、屈曲＞90°）。

二、患者男性，32岁，主诉“右小腿外伤后疼痛、畸形、活动受限2小时”。2小时前因车祸被重物挤压右小腿，当即感右小腿剧烈疼痛，可见开放性伤口，有活动性出血，无法站立。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。右小腿中段肿胀明显，前外侧可见一长约8cm不规则伤口，深达骨面，可见胫骨骨折端外露，伤口内有泥沙污染，右足背动脉搏动可及，足趾感觉、活动正常。X线示：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折端分离移位，周围可见多个碎骨块。

问题1：该患者的Gustilo开放性骨折分型及依据是什么？

答案：GustiloⅡ型开放性骨折。依据：伤口长度＞10cm为Ⅲ型，该患者伤口长约8cm（＜10cm），但深达骨面，有骨折端外露，无广泛软组织损伤（无肌肉撕脱、血管神经损伤），符合Ⅱ型标准（开放伤口＞1cm但＜10cm，无广泛软组织损伤）。

问题2：请简述该患者的急诊处理流程。

答案：①急救处理：立即压迫止血（伤口覆盖无菌纱布加压包扎），临时固定（使用长腿木板或支具固定右小腿，减少二次损伤）；②评估生命体征：患者血压120/75mmHg，心率105次/分（考虑疼痛及失血），需监测血红蛋白（若＜90g/L需输血）；③伤口处理：急诊手术室在伤后6小时内完成清创（黄金时间），步骤为：肥皂水+生理盐水冲洗伤口（3L以上）→碘伏浸泡5分钟→再次生理盐水冲洗→清除失活组织（肌肉无收缩、颜色暗红、无出血）、游离骨片（＜2cm的碎骨片可清除，＞2cm的保留以维持骨连续性）；④骨折固定：因软组织损伤