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女性特定恶性肿瘤特种药品费用医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”)由保险条款、保险单或者其他保险凭

证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条凡投保时身体健康，0周岁（出生满30日，不含第30日）至70周岁（含）

的女性，均可作为本合同的被保险人。首次投保或非续保时须为出生满30日（不含第30

日）至50周岁（含）的身体健康的女性。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有

保险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起九十日（含第九十日）为等待期。投保人续保本保险的无等待期。

在等待期内，被保险人经医院专科医生初次确诊罹患本合同所定义的女性特定恶性肿

瘤的，保险人不承担赔偿女性特定恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金的责任，但无息退还

投保人已交保险费，本合同终止。

第六条在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本

合同所定义的女性特定恶性肿瘤且必须治疗的，对于被保险人因治疗该女性特定恶性肿瘤实

际发生的必需且合理的且同时满足以下条件的特种药品费用，保险人按本合同约定的赔偿

比例承担赔偿女性特定恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金的责任。

赔偿女性特定恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特种药品须由医院专科医生开具处方且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）被保险人初次确诊罹患女性特定恶性肿瘤的时间在保险期间内且在等待期后；

（三）用于治疗女性特定恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的特种

药品清单中的药品；

（四）用于治疗女性特定恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品是在医院药房或者保险

人指定或认可的院外药店购买的药品；

（五）每次特种药品处方剂量不超过一个月；

（六）被保险人在保险人指定或者认可的院外药店购买特种药品须符合“特种药品处

方审核及购药流程”。

若本合同保险期间届满时女性特定恶性肿瘤治疗仍未结束，且被保险人首次购买特种

药品的日期发生在本合同保险期间内的，自被保险人首次购买特种药品之日起365日内所

发生的符合本合同约定的特种药品费用，保险人仍按照本合同约定承担赔偿女性特定恶性

肿瘤特种药品费用医疗保险金的责任。保险期间内及保险期间届满后累计赔偿金额以本合

同约定的保险金额为限。

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第七条补偿原则和赔偿标准

（一）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他

途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、

保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生

的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。被

保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行

前述扣除；

（二）赔偿女性特定恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金计算方法：

特种药品费用医疗保险金包括社保目录内药品费用及社保目录外药品费用（以购药时

药品属于社保目录内或社保目录外为标准）。

（1）社保目录内女性特定恶性肿瘤特种药品费用的计算方法

社保目录内女性特定恶性肿瘤特种药品费用赔偿金额（被保险人发生的社保目录内女

性特定恶性肿瘤特种药品费用－被保险人从其他途径已获得的社保目录内女性特定恶性肿

瘤特种药品费用补偿）×社保目录内女性特定恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金赔偿比例。

社保目录内女性特定恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金赔偿