工伤事故一次私了赔偿协议书.docxVIP

前言

本协议由以下双方当事人，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方在甲方工作期间发生的工伤事故处理及赔偿事宜，达成一致意见，特签订本协议，以兹共同遵守。

甲方（用人单位）：

单位名称：[甲方单位全称]

法定代表人/主要负责人：[法定代表人姓名]

单位地址：[甲方单位注册地址或实际经营地址]

联系方式：[甲方联系电话]

乙方（工伤职工）：

姓名：[乙方姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[年月日]

身份证号码：[身份证号码]

住址：[乙方常住地址]

联系方式：[乙方联系电话]

事由概述：

乙方系甲方单位职工，于[年月日时分]左右，在甲方安排的工作岗位/工作场所[具体工作地点]，因[简述事故原因，如：操作机器时不慎、工作过程中意外滑倒等]导致工伤事故。事故发生后，甲方已及时将乙方送往[医疗机构名称]进行救治，乙方目前伤情已基本稳定/医疗终结。

为妥善解决乙方后续的工伤待遇及相关事宜，甲乙双方在充分了解相关法律法规规定，并已就乙方工伤伤情、赔偿项目及金额等进行充分沟通和协商的基础上，达成如下协议：

一、双方确认事实

1.乙方确认其于上述时间、地点发生的事故为工伤事故，甲方对此亦予以认可。

2.乙方确认其因本次工伤事故所产生的前期医疗费用已由甲方全额支付（或：甲方已支付部分医疗费用[具体金额，如适用]，该部分费用已包含在本协议约定的赔偿款中/或已另行结清，双方无争议）。

3.双方确认，乙方本次工伤的伤残等级（如已进行鉴定）为：[伤残等级，如：未达级/十级/九级等，如未鉴定可写“双方同意按本协议约定处理，不另行进行伤残等级鉴定”]。

二、赔偿金额及支付

1.经双方协商一致，甲方同意一次性支付给乙方因本次工伤事故产生的各项损失及补偿，共计人民币[具体金额]元（大写：人民币[金额大写]整）。

2.上述一次性赔偿款已包含但不限于以下项目：

（1）乙方后续可能发生的医疗费用、康复费用；

（2）乙方的停工留薪期工资福利待遇；

（3）乙方的护理费、营养费、交通费、住宿费；

（4）乙方的一次性伤残补助金（如构成伤残）；

（5）乙方的一次性工伤医疗补助金（如构成伤残且双方解除/终止劳动关系）；

（6）乙方的一次性伤残就业补助金（如构成伤残且双方解除/终止劳动关系）；

（7）乙方因本次工伤可能享有的其他法定或约定的工伤待遇；

（8）乙方自愿放弃的其他潜在索赔权利。

3.支付方式：甲方应于本协议签订生效之日起[具体天数，如：七]日内，将上述赔偿款一次性支付至乙方指定的以下银行账户：

户名：[乙方姓名]

开户行：[银行具体支行名称]

账号：[银行账号]

4.乙方在收到上述赔偿款后，应向甲方出具收款收据。

三、双方权利与义务

1.甲方应按本协议第二条约定的期限和金额，及时足额支付赔偿款。

2.乙方在收到甲方支付的全部赔偿款后，双方就本次工伤事故的所有权利义务关系即告终结。乙方承诺，不再就本次工伤事故及其后续影响，以任何理由、任何方式向甲方或任何与甲方相关的第三方（包括但不限于甲方的股东、管理人员、员工等）主张任何形式的权利，包括但不限于申请工伤认定、劳动能力鉴定、提起劳动仲裁、诉讼、投诉、信访等。

3.乙方保证其向甲方提供的银行账户信息准确无误，如因账户信息错误导致款项无法到账或延误，责任由乙方自行承担。

4.若乙方在本协议签订前已向相关部门提起工伤认定或劳动仲裁等程序，乙方应在收到赔偿款后[具体天数]日内撤回所有相关程序，并承担由此产生的费用。

四、保密义务

双方均应对本协议的内容及履行情况承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。

五、违约责任

1.若甲方未按本协议约定的期限足额支付赔偿款，则每逾期一日，应按未支付金额的[千分之几，如：千分之一]向乙方支付违约金，直至款项付清为止。

2.若乙方违反本协议第三条第2款的约定，在收到赔偿款后又就本次工伤事故向甲方主张任何权利，则乙方应立即返还甲方已支付的全部赔偿款，并承担由此给甲方造成的全部损失（包括但不限于甲方为应对所支出的律师费、诉讼费、差旅费等）。

六、争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地/事故发生地有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议自甲乙双方签字（甲方需加盖公章，法定代表人或授权代表签字）之日起生效。

2.本协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份，具有同等法律效力。

3.本协议内容为双方真实意思表示，双方均已仔细阅读并充分理解本协议所有条款的含义及其可能产生的法律后果，自愿签署本协议。

4.（可选，如适用）双