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2025年理赔专业技术职务任职资格考试（理赔员·社保理赔）历年参考题库含答案详解

一、选择题

从给出的选项中选择正确答案（共50题）

1、社保理赔中，医疗费用报销的起付线标准通常与以下哪项因素直接相关？A.统筹基金年度结余金额B.参保人员月缴费C.医疗机构等级D.个人账户累计余额

C

【参考答案】C

【解析】起付线根据医疗机构等级设定，一级医院较低，三级医院较高，体现分级原则。其他选项与起付线无直接关联。

2、灾害性事故的理赔流程中，第一步应优先完成什么操作？A.现场勘查B.报案登记C.损失评估D.法律诉讼

B

【参考答案】B

【解析】灾害事故需先通过电话或系统报案，明确事故性质及损失范围，为后续流程奠定基础。直接现场勘查可能延误时效。

3、社保“一站式”服务主要解决哪种类型的理赔需求？A.跨省异地就医B.门诊慢性病C.工伤认定D.大额医疗费用

A

【参考答案】A

【解析】“一站式”服务通过信息共享平台整合异地就医备案、费用结算等环节，减少重复材料提交。其他类型需多部门协作。

4、交通事故中，第三方责任险的赔偿责任通常以下哪项机构承担？A.保险公司B.交警部门C.法院D.医疗单位

A

【参考答案】A

【解析】第三方责任险属于商业保险范畴，由承保该险种的保险公司按合同条款赔偿。交警部门仅负责责任认定

5、根据《社会保险法》规定，社保理赔材料审核的时限要求是？

A.30日内

B.60日内

C.90日内

D.120日内

【参考答案】A

【解析】《社会保险法》第八十八条明确要求社保经办机构自受理申请之日起30日内作出决定。逾期未决定需书面告知理由，超期可能触发投诉或诉讼程序。其他选项时限过长，不符合法律规定。

6、社保理赔中，医疗事故认定若涉及多方，通常由谁承担主要责任？

A.患者个人

B.医院管理方

C.医保基金

D.第三方保险公司

【参考答案】B

【解析】依据《医疗事故处理条例》第四十条，医疗机构作为医疗服务提供方，需对诊疗行为承担主要责任。患者责任占比不超过30%，第三方责任需第三方举证，医保基金不承担管理责任。

7、社保基金追回的情况中，以下哪项属于医保个人账户冒用？

A.患者自费项目报销

B.定点药店购药超范围

C.医保卡信息盗用套现

D.超额结算医疗费用

【参考答案】C

【解析】冒用行为指非本人使用医保卡套取基金，如盗刷、冒名就医等。选项C直接涉及基金流失，其他选项属正常审核范畴。

8、社保异地就医备案时，必须提供的材料是？

A.居住地居住证明

B.医卡原件

C.处方笺

D.就医计划书

【参考答案】B

【解析《跨省异地就医直接结算办法》要求备案需提供参保地医保卡及异地就医人员身份证明。处方笺为就医凭证，非备案必需材料。

9、医疗事故技术鉴定机构收到完整材料后，最迟应在多久内出具鉴定书？

A.20日

B.30日

C.60日

D.90日

【参考答案】B

【解析】《医疗事故处理条例》第二十五条明确鉴定机构应在30日内出具结论，遇复杂情况可延长15日并书面通知。选项B符合法定时限。

10、劳动能力鉴定申请后，被鉴定人可申请重新鉴定的次数是？

A.1次

B.2次

C.3次

D.无次数限制

【参考答案】B

【解析】《劳动能力鉴定管理办法》第十九条允许申请两次重新鉴定，但需说明理由。两次均不认可时，结论为最终鉴定结果。

11、社保异地就医备案的线上办理渠道是？

.当地社保局官网

B.国家医保服务平台APP

C.异地医院窗口

D.第三方保险平台

【参考答案】B

【解析】国家医保服务平台APP支持全国异地备案，直接关联参保地信息。其他选项需线下办理或非官方渠道。

12、社保理赔争议的行政解决途径是？

A.直接起诉

B.行政复议

C.仲裁委裁决

D.证处调解

【参考答案】B

【解析】行政复议是行政争议的必经程序，需在60日内向作出具体行政上一级机关提出。诉讼需先经过复议（除非复议机关不受理）。

13、工伤认定中，“事故伤害发生时间”的界定依据是？

A.报销单填写日期

B.医疗机构诊断书日期

C.事故发生当日

D.工伤认定决定书出具日

【参考答案】C

【解析】《工伤保险条例》第十四条明确以事故发生当日为认定时间节点。诊断书日期可能滞后，报销单为后续流程文件，认定决定书日期非时间依据。

14、根据《社会保险法》，社保理赔争议处理的第一步应优先考虑（）

A.保险公司自行协商解决

B.向社会保险行政部门申请调解

C.通过司法诉讼程序

D.保险行业协会介入协调

A.优先协商

B.行政调解

C.司法诉讼

D.行业协调

【参考答案】B

【解析】根据《法》第123条，争议应先由社会保险行政部门调解，调解无效后才能进入司法程序。选