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医疗质量与安全管理年度总结报告

前言

医疗质量与患者安全是医疗机构生存与发展的生命线，是衡量医疗服务水平的核心标准，亦是保障人民群众健康权益的根本所在。本年度，我院始终坚持以患者为中心，以问题为导向，以持续改进为目标，全面加强医疗质量与安全管理体系建设，各项工作取得了阶段性进展。本报告旨在全面回顾本年度医疗质量与安全管理工作的开展情况、主要成效与不足，并对未来工作方向进行展望，以期为后续工作的深化与提升提供依据。

一、年度工作总体回顾

本年度，我院严格遵循国家及地方关于医疗质量与安全管理的各项法律法规及标准要求，结合医院发展实际，进一步完善了医疗质量安全管理组织架构，明确了各级各类人员的职责。通过强化制度建设、优化服务流程、加强监督检查、推广先进技术与方法、提升人员素养等多种举措，系统性推进医疗质量与安全管理工作。全年医疗秩序总体平稳，医疗纠纷数量得到有效控制，未发生重大及以上医疗安全责任事故，为医院的稳定发展奠定了坚实基础。

二、主要工作成效与亮点

（一）质量安全管理体系持续完善

1.组织领导得到强化：进一步健全了以院长为第一责任人，分管副院长具体负责，医务、质控、护理、院感等职能科室协同推进，各临床科室主任为本科室第一责任人的医疗质量安全管理网络。定期召开医疗质量安全管理委员会会议及专题会议，研究解决质量安全工作中存在的突出问题，确保管理工作的系统性与权威性。

2.制度建设得到优化：结合最新政策要求与临床实践需求，对现有医疗质量安全管理制度进行了梳理、修订与增补，重点完善了医疗核心制度、不良事件上报与处置流程、高风险技术操作规范等一批关键制度，使制度体系更具科学性、实用性与可操作性。

3.质量文化初步培育：通过多种形式的培训、宣传与教育活动，如质量安全月、专题讲座、案例分析讨论会等，着力提升全员质量安全意识，努力营造“人人重视质量、人人参与安全、事事关乎质量、时时想着安全”的良好氛围，推动质量安全文化从被动遵守向主动追求转变。

（二）关键环节质量控制成效显著

1.医疗核心制度落实深化：重点加强了三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术安全核查、危急值报告等核心制度的执行与监管力度。通过日常巡查、不定期抽查、病历点评等方式，对制度落实情况进行常态化监测，对发现的问题及时通报并督促整改，核心制度的知晓率与执行力得到有效提升。

2.重点部门与重点环节管理加强：针对手术室、ICU、急诊科、检验科、输血科等重点部门，以及围手术期管理、药品使用、院内感染控制、医疗器械管理等重点环节，制定了更为细致的质量控制标准与流程。加强了对高风险诊疗操作的授权管理与过程监控，有效降低了重点领域的安全风险。

3.医疗技术临床应用规范推进：严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范了新技术、新项目的准入、评估与监管流程。加强了对限制类医疗技术的动态管理，确保医疗技术应用的安全性与有效性。

4.药事管理水平稳步提升：持续推进处方审核点评制度，加强了合理用药监测与干预，重点关注抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用管理。通过开展用药安全教育，提升了临床医师合理用药水平，药源性损害事件发生率有所下降。

5.医院感染防控能力增强：进一步完善院感监测网络，加强了对重点部门、重点人群、重点操作的院感监测与控制。规范了手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等基础感控措施的落实，多重耐药菌感染率得到有效控制。

（三）患者安全目标有效落实

1.患者身份识别制度严格执行：在诊疗活动各环节，严格落实“双人核对”、“腕带识别”等制度，有效防范了患者身份识别错误导致的医疗差错。

2.不良事件上报与持续改进机制健全：鼓励主动上报医疗安全（不良）事件，优化了上报流程，保障了上报渠道的畅通与便捷。对上报事件进行系统分析，深挖根本原因，举一反三，制定并落实改进措施，形成了“上报-分析-改进-反馈”的闭环管理。

3.手术安全核查与风险评估规范实施：严格执行手术患者术前评估与手术安全核查制度，确保手术患者、手术部位、手术方式的准确性，降低了手术风险。

4.医疗设备安全管理加强：定期对医疗设备进行维护、保养与计量检测，确保设备处于良好运行状态，保障了临床诊疗工作的安全进行。

（四）质量持续改进活动深入开展

1.质控指标体系有效应用：围绕国家及行业发布的医疗质量控制指标，建立了医院内部质控指标监测体系，定期收集、分析、反馈指标数据，为质量改进提供了数据支撑。

2.PDCA循环等质量管理工具推广应用：鼓励各科室运用PDCA、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等质量管理工具，针对临床工作中存在的质量安全问题开展小范围、多频次的持续改进项目，解决了一批实际问题。

3.临床路径与单病种质量管理深化：扩大了临床路径管理病种范围，