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纤维支气管镜在神经外科重症患者呼吸道管理中的临床应用及护理（2024年NICU实践指南）

文档摘要：

本文深入探讨纤维支气管镜作为一项关键气道干预技术，在神经外科重症患者管理中的核心价值与全程护理方案。结合2024年《中国神经外科重症患者气道管理专家共识》，系统解析纤支镜在痰液清理、肺不张复张、病原学采集及困难气道建立中的具体应用。文章重点聚焦于围操作期的精细化护理，包括风险评估、镇静镇痛、并发症预警与生命体征维护，旨在为神经外科ICU护士提供一套标准化、安全有效的护理实践框架，以保障患者安全，改善肺部并发症，最终提升救治成功率。

第一章：引言——守护神经外科重症患者的“生命通道”

神经外科重症患者（如重度颅脑损伤、脑出血、颅脑肿瘤术后）常伴有严重的意识障碍、咳嗽反射减弱或消失以及神经源性呼吸衰竭。他们的呼吸道管理面临前所未有的挑战：

高误吸风险：吞咽功能障碍导致口咽部分泌物误吸。

清除障碍：无法有效咳嗽，导致分泌物潴留。

医源性肺损伤：机械通气时间长，易发生呼吸机相关性肺炎（VAP）和肺不张。

颅内压波动风险：任何气道操作都可能引起咳嗽、缺氧，导致颅内压（ICP）急剧升高，造成二次脑损伤。

传统吸痰术为“盲操作”，效果有限且易损伤黏膜。纤维支气管镜则能直视下进入气道，实现“精准化、可视化”的呼吸道管理，是神经外科ICU不可或缺的利器。

核心价值：对于神经外科重症患者，纤支镜管理不仅是“清理气道”，更是“保护脑功能”的重要一环。

第二章：纤支镜的核心临床应用——从“诊断”到“治疗”

纤支镜在神经外科ICU的应用远不止于吸痰，其适应症广泛且目标明确。

应用方向

具体应用场景

临床意义

诊断性应用

1.病原学诊断：直视下吸取深部痰液，避免口咽部污染，提高病原体检出率。

为精准抗感染和治疗提供“金标准”依据。

2.探查出血部位：对于咯血或肺不张患者，明确出血点。

3.评估气道损伤：评估吸入性损伤或气管插管后气道黏膜情况。

治疗性应用

1.清除分泌物：彻底清除叶、段支气管内的黏稠痰栓，解决梗阻。

最核心、最频繁的治疗应用，直接改善通气功能。

2.治疗肺不张：通过吸引和支气管灌洗，使塌陷的肺组织复张，改善氧合。

3.困难气道辅助：引导困难气管的插管或更换气管套管。

4.取出异物：移除误吸的异物。

监测性应用

动态观察气道黏膜和分泌物的变化，评估治疗效果。

指导后续治疗策略调整。

第三章：围纤支镜操作期全程护理方案——安全与效果的基石

纤支镜操作是一项侵入性技术，对神经外科患者更是高风险。系统化、精细化的护理是保障安全的关键。其核心护理流程可概括为以下闭环管理：

3.1操作前护理：决胜于开始之前

1.全面评估与风险预警：

神经功能：评估意识状态（GCS评分）、颅内压（ICP）基线值（如有监测）。

呼吸功能：评估氧合指数（PaO?/FiO?）、气道压力、胸片/CT。

循环功能：评估血压、心率，警惕潜在的心律失常或不稳定。

出凝血功能：核查凝血四项，降低操作相关出血风险。

2.精准物品与患者准备：

设备准备：纤支镜主机、冷光源、吸引器、无菌手套、2%利多卡因、生理盐水、必要时备好抢救药品（阿托品、镇静剂）和设备（除颤仪）。

患者准备：

镇静镇痛：遵医嘱给予适当镇静（如丙泊酚、右美托咪定）和镇痛（芬太尼），核心目标在于有效抑制呛咳反射，避免ICP骤升。

氧储备：操作前给予纯氧吸入5—15分钟，提高机体氧储备，预防低氧血症。

体位：通常取去枕平卧位，床头可适当抬高（30°），以兼顾气道通畅与ICP控制。

3.2操作中护理：生命的护航

1.严密生命体征监护：

持续监测心电图、无创/有创血压、血氧饱和度（SpO?）。

重点关注：SpO?（维持≥90%）、ICP（如有监测，避免持续＞20mmHg）、血压和心率的变化。

预警信号：出现SpO?持续下降、ICP急剧升高、严重心动过缓或血压下降，应立即暂停操作并报告医生。

2.精准医护配合：

确保负压吸引有效，协助医生进行利多卡因气道内表面麻醉和生理盐水灌洗。

严格无菌操作，防止交叉感染。

观察患者面色、呼吸及有无呛咳，及时清理口鼻腔分泌物。

3.3操作后护理：安全的延续

1.持续监测：

操作后继续监测生命体征至少30—60分钟，直至完全稳定。

密切观察有无并发症征象（见下表）。

2.并发症的预防与观察：

重点预防：感染、出血、喉头水肿、支气管痉挛、气胸。

并发症

临床表现

护理措施

出血

痰中带血或活动性出血。

少量无需处理；活动性出血需冰盐水灌洗或局部应用肾上腺素，并报告医生。

低氧血症

SpO?下降，发绀。

操作后继续高浓度吸氧，鼓励深呼吸。

感染

新出现或加重的发热、脓痰。

严格无菌操作，及时送检病原学标本。

颅内压增高

意识加深，ICP监测值升高。

确保镇静深度，避免剧烈呛咳；操作后评估神经功能。