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产妇放射检查知情同意书

产妇在接受放射检查前，需充分了解检查的目的、潜在风险、替代方案及自身权利义务。以下为具体知情内容：

一、检查目的及必要性说明

本次建议您接受的放射检查类型为________（如X线、CT、乳腺钼靶等），检查部位为________（如胸部、腹部、盆腔等）。进行此项检查的主要目的是：________（需具体说明，例如：①临床怀疑胎盘植入、前置胎盘等胎盘异常，需通过X线或CT评估胎盘与子宫壁的关系；②产妇出现胸痛、咳嗽等症状，怀疑肺炎、肺栓塞或其他肺部病变，需通过胸部X线或CT明确诊断；③产后外伤导致疑似骨折，需通过X线确认骨骼损伤程度；④其他________）。

当前您的临床情况为________（需具体描述，例如：“产后1周出现持续性腹痛，伴阴道不规则出血，超声检查提示宫腔内异常回声，无法明确性质；”或“产后3天突发呼吸困难、咯血，D-二聚体显著升高，临床高度怀疑肺栓塞”）。常规超声、实验室检查等非辐射检查手段已________（描述结果，例如：“完成腹部超声检查，但受肠气干扰，子宫后壁显示不清；”或“超声未发现明显肺部异常，无法排除微小血栓”），因此需通过放射检查进一步明确诊断，以指导后续治疗方案（如是否需手术、抗凝治疗或保守观察等），避免因延误诊断导致病情恶化（如胎盘植入未及时识别可能引发大出血，肺栓塞未及时治疗可能危及生命）。

二、放射检查的潜在风险

放射检查通过电离辐射或磁场成像（如MRI）获取影像，其中X线、CT等使用电离辐射，可能对人体组织产生生物效应。尽管现代医学设备已严格控制辐射剂量，但考虑您为产妇（部分仍处于哺乳期或妊娠期，如为产后哺乳期需注明“哺乳期”；如为妊娠期需注明孕周，如“孕12周”），需特别说明以下风险：

（一）对产妇自身的潜在影响

1.短期风险：部分检查需注射造影剂（如CT增强扫描），可能引发过敏反应（轻度表现为皮疹、瘙痒，重度可能出现喉头水肿、过敏性休克）；检查过程中需保持特定体位（如长时间仰卧），可能诱发产后腰痛或伤口疼痛（如剖宫产术后）。

2.长期风险：电离辐射可能增加远期患癌风险（如甲状腺癌、乳腺癌），但常规诊断性检查的辐射剂量极低（如胸部X线约0.01mGy，胸部CT约0.1-10mGy），远低于致癌阈值（一般认为单次辐射剂量超过100mGy时风险显著增加）。

（二）对胎儿/哺乳婴儿的潜在影响（如适用）

1.妊娠期产妇（明确孕周）：胎儿对电离辐射的敏感性随孕周不同而变化：

-孕早期（0-12周）：为器官形成关键期，高剂量辐射（50mGy）可能导致胎儿畸形（如小头畸形、智力障碍）或流产；但常规胸部X线（胎儿受照剂量约0.0001-0.01mGy）、四肢X线（胎儿受照剂量0.001mGy）的辐射剂量远低于风险阈值。

-孕中期（13-28周）：胎儿器官已基本形成，辐射主要风险为生长受限或远期致癌（如白血病），但需累积剂量100mGy才可能显著增加风险。

-孕晚期（29周及以后）：胎儿对辐射的敏感性进一步降低，常规诊断性检查的辐射剂量通常不会导致明显损伤。

本次检查的胎儿预估受照剂量为________（需根据具体检查类型计算，例如：“胸部CT平扫时，腹部未直接暴露，胎儿受照剂量约0.01-0.1mGy”；“盆腔CT平扫时，胎儿受照剂量约5-10mGy”），经评估________（说明是否低于风险阈值，例如：“远低于50mGy的致畸阈值，对胎儿的潜在风险极低”）。

2.哺乳期产妇：如检查需使用含碘造影剂（如CT增强），造影剂可通过乳汁分泌，但绝大多数造影剂为水溶性，半衰期短（如碘海醇约2小时）。目前研究表明，单次检查后继续哺乳不会对婴儿产生明确危害，建议检查后24小时内暂停哺乳并挤弃乳汁（具体需遵放射科及儿科医生指导）。

（三）其他风险

部分放射检查（如MRI）虽无电离辐射，但体内有金属植入物（如心脏起搏器、骨科钢钉）可能导致移位或产热；幽闭恐惧症患者可能因检查舱密闭环境引发焦虑发作。

三、替代检查方案及局限性

针对您的临床问题，可考虑以下非辐射或低辐射检查作为替代方案，但各有局限性：

1.超声检查：无电离辐射，适用于腹部、盆腔器官评估（如胎盘位置、宫腔残留），但受操作者经验、肠气干扰（如肠道积气时子宫后壁显示不清）、深部组织分辨率低（如肺部超声对微小病灶检出率低于CT）等限制。

2.MRI（磁共振成像）：无电离辐射，软组织分辨率高，适用于胎盘植入、脑梗死等疾病的精准诊断，但检查时间长（约30分钟）、费用较高，且体内有金属植入物者禁忌，孕早期（12周）是否安全仍存在争议（美国放射学会建议非必要时避免孕早期MRI）。

3.实验室