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病情告知书-脑梗死

患者张某某，男性，68岁，住院007，于2024年3月15日14时30分由急诊收入我科。经急诊及我科联合诊疗，现对患者当前病情、诊断依据、治疗方案及潜在风险等关键信息向家属进行详细告知如下：

一、病情诊断及依据

（一）主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清4小时。

（二）现病史：患者于今日10时30分在家中早餐时无明显诱因出现左侧上肢持筷不稳，食物掉落，未予重视；约10分钟后左侧下肢行走拖地，搀扶时无法独立站立，同时出现言语含糊，仅能发出单字，无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失。家属立即拨打120，于11时15分到达我院急诊。急诊查随机血糖6.8mmol/L（排除低血糖），急行头颅CT未见高密度影（排除脑出血），考虑急性脑梗死可能，遂以“急性缺血性脑卒中”收入我科。病程中患者未进食水，未排二便，否认发热、胸痛等不适。

（三）既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平时规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、房颤病史；吸烟史40年，约20支/日，未戒；偶饮白酒，量约100ml/次，无酗酒史；否认药物过敏史。

（四）体格检查（2024年3月15日15时00分）：

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。

-一般情况：意识清楚，精神紧张，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；颈软，无抵抗。

-神经系统专科检查：左侧上肢近端肌力2级（不能对抗重力），远端肌力1级（仅见肌肉收缩）；左侧下肢近端肌力3级（能抬离床面），远端肌力2级；右侧肢体肌力5级，肌张力正常；左侧偏身痛觉减退（以面部、上肢为著）；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；言语功能：命名性失语（能理解他人语言，无法正确说出常用物品名称，如“杯子”说成“喝水的”），构音障碍（发音含混）；吞咽功能：洼田饮水试验3级（分2次以上咽下，无呛咳）。

（五）辅助检查：

-急诊头颅CT（2024-03-1511:30）：右侧大脑中动脉供血区未见高密度影，左侧基底节区、额颞叶未见异常密度灶（排除脑出血）。

-头颅MRI+MRA（2024-03-1516:00）：DWI序列显示右侧额顶叶多发高信号灶（最大截面约3.2cm×2.5cm），ADC序列呈低信号，符合急性脑梗死表现；MRA示右侧大脑中动脉M1段局部管腔狭窄约70%，远端分支显影减少。

-实验室检查：血常规（WBC8.5×10?/L，N72%）；凝血功能（PT12.3s，INR1.05，D-二聚体0.3mg/L）；生化（空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，总胆固醇5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，肝肾功能未见异常）；心肌酶谱、肌钙蛋白I阴性；心电图（窦性心律，大致正常）；颈动脉超声（右侧颈内动脉起始部斑块形成，管腔狭窄约40%）。

综合诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区，心源性栓塞？动脉-动脉栓塞？）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症；5.颈动脉斑块（右侧）。

二、当前病情评估

患者目前处于脑梗死急性期（发病6小时内为超急性期，6-72小时为急性期），发病至入院时间为4小时，符合静脉溶栓时间窗（发病4.5小时内可选用阿替普酶溶栓，6小时内可选用尿激酶）。但患者入院时已超过阿替普酶溶栓时间窗（10:30发病，15:00评估时已4.5小时），经神经重症组会诊，结合NIHSS评分（左侧肢体无力+言语障碍，评分10分），目前神经功能缺损症状中重度，存在大血管闭塞可能（MRA提示M1段狭窄70%），需进一步评估是否可行血管内治疗（取栓/支架）。

当前主要风险点：

1.病情进展风险：脑梗死急性期（尤其是发病24-72小时）易因侧支循环不足、脑水肿加重导致梗死灶扩大，可能出现意识障碍、肢体肌力进一步下降（如左侧肢体完全瘫痪）、言语功能丧失（完全性失语），甚至因大面积脑水肿引发脑疝（表现为意识昏迷、瞳孔不等大、呼吸节律改变）。

2.并发症风险：患者存在吞咽功能障碍（洼田3级），误吸风险高，可能继发吸入性肺炎（表现为发热、咳嗽、咳痰、血氧下降）；长期卧床（左侧肢体无力需被动体位）可能导致深静脉血栓（下肢肿胀、疼痛）、压疮（骶尾部、脚踝等骨突部位皮肤发红、破损）；应激状态下可能出现应激性溃疡（呕血、黑便）。

3.基础病控制风险：患者高血压、糖尿病