传染病居家隔离知情同意书.docx

传染病居家隔离知情同意书

本人（姓名：___________，身份证号：___________，以下简称“乙方”）现因___________（填写具体流行病学史，如“与确诊病例有密切接触”“境外返境人员”“中高风险地区旅居史”等），根据当前传染病防控工作需要，需实施居家隔离医学观察。为明确居家隔离期间双方权利义务，保障公共卫生安全及乙方健康权益，现依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《传染病防治法实施办法》等法律法规及___________（填写具体属地，如“XX市XX区”）疫情防控指挥部相关要求，就居家隔离事项达成如下一致：

一、隔离期限与基本要求

1.隔离