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18项医疗核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作，医

疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制

度共18项。木要点是各级各类医疗机构实行医疗质量安全咳心制度的基木规定。

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、核对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床血审核制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全

程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本规定

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机

构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实行患者评估、制定与调整诊疗方案、观测诊

疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本规定

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以涉及但

不限于主任医师或副主任医师-主治医师■住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实行权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日天天至少查房2次，非工作日天天至少查房1次，三

级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术

前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

-（）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的斐务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服

务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

二）基本规定

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急限度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟

内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完毕。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完毕会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情

况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

-）定义

指医护人员根据住院患者病情和或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

二）基本规定

L医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理

制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标记。