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肺炎的护理查房

病例介绍

患者，男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天”入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，无胸痛、咯血、呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解。为进一步诊治收入院。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”降糖治疗，血糖控制一般。

个人史：吸烟30年，20支/天，已戒烟5年；偶尔饮酒。

入院查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白80mg/L；降钙素原0.5ng/ml；胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状模糊阴影。痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌。

护理评估

1.健康史：详细询问患者此次发病的诱因、症状特点、治疗经过等，了解患者既往的高血压、糖尿病病史及治疗情况，以及个人的吸烟、饮酒史。

2.身体状况

-生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，患者目前体温38.5℃，提示存在感染。

-呼吸系统：观察咳嗽、咳痰的情况，患者咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，双肺可闻及散在湿啰音，提示肺部感染。

-心血管系统：患者有高血压病史，需关注血压的控制情况，目前血压140/85mmHg，在正常范围内，但仍需密切监测。

-代谢系统：患者有2型糖尿病病史，需监测血糖变化，了解血糖控制情况。

3.心理-社会状况：患者因疾病带来的不适，可能会产生焦虑、紧张等情绪。评估患者对疾病的认知程度、心理状态以及家庭支持系统等。患者对肺炎的治疗和预后存在担忧，家属对患者比较关心，但缺乏相关的护理知识。

4.辅助检查结果：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白和降钙素原升高，提示存在感染；胸部X线片显示右下肺片状模糊阴影，支持肺炎的诊断；痰涂片可见革兰阳性球菌，为选择抗生素提供了依据。

护理诊断

1.体温过高：与肺部感染有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

3.气体交换受损：与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关。

4.焦虑：与疾病带来的不适、担心预后有关。

5.潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭等。

6.知识缺乏：缺乏肺炎的防治及护理知识。

护理目标

1.患者体温在3-5天内恢复正常。

2.患者能够有效咳出痰液，呼吸道通畅。

3.患者呼吸平稳，发绀减轻或消失，血气分析指标恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

6.患者及家属了解肺炎的防治及护理知识，能够正确进行自我护理。

护理措施

1.一般护理

-休息与环境：为患者提供安静、整洁、舒适的病房环境，保持室内空气新鲜，温度控制在18-22℃，湿度控制在50%-60%。嘱患者卧床休息，减少活动，以减少机体消耗。

-饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜水果和蔬菜等。鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500-2000ml以上，以利于痰液稀释和排出。同时，根据患者的血糖情况，合理调整饮食，控制碳水化合物的摄入量。

-口腔护理：保持口腔清洁，每日用生理盐水或复方硼砂溶液漱口3-4次，以预防口腔感染。

2.病情观察

-生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时采取降温措施。观察呼吸的频率、节律和深度，如出现呼吸急促、呼吸困难等症状，及时报告医生。

-症状观察：观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量及气味等。如痰液颜色由黄色变为白色、量减少，提示病情好转；如痰液性状变为脓血痰，可能合并有其他感染，需及时处理。观察患者有无胸痛、咯血等症状，如有异常及时报告医生。

-并发症观察：密切观察患者有无感染性休克的表现，如面色苍白、四肢厥冷、血压下降、尿量减少等；观察有无呼吸衰竭的表现，如发绀、烦躁不安、意识障碍等。一旦发现异常，立即配合医生进行抢救。

3.发热护理

-物理降温：体温在38.5℃以下时，可采