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医院处方和药物医嘱管理制度

第一章总则

第一条为规范医院处方和药物医嘱管理，保障患者用药安全、有效、合理，促进临床合理用药，依据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。药物医嘱是指医师在诊疗过程中为住院患者下达的关于药物治疗的指令，是护士执行药物治疗操作的依据。

第三条本制度适用于本院所有涉及处方开具、审核、调配、核发、执行、核对、保管等活动的医师、药师、护士及其他相关人员。

第四条处方和药物医嘱管理遵循安全第一、规范有序、权责清晰、持续改进的原则，以患者为中心，确保药物治疗的适宜性、安全性和有效性。

第二章处方权与医嘱权管理

第五条医师处方权和药物医嘱权的授予、变更及取消，由医院医疗管理部门根据《处方管理办法》及相关规定，结合医师执业资格、专业技术职务、临床工作能力及培训考核情况进行管理。

第六条医师获得处方权和药物医嘱权后，方可在本院范围内开具处方和下达药物医嘱。严禁无处方权、医嘱权人员或超出权限开具处方、下达医嘱。进修医师、实习医师须经本院考核合格并授予相应权限后方可在指导医师监督下开具处方或下达医嘱。

第三章处方与药物医嘱的开具

第七条医师开具处方和下达药物医嘱时，必须严格遵守诊疗规范和药品说明书，根据患者病情需要，选择适宜的药品、剂量、用法、频次和疗程。

第八条处方和药物医嘱内容应当清晰、完整、规范，项目填写齐全。患者一般情况、临床诊断应填写清晰、准确。药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，无通用名称的新药、复方制剂可使用商品名，避免使用别名或缩写（特殊约定的规范缩写除外）。

第九条药品剂量、用法、频次应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超说明书用药时，医师应充分评估获益与风险，并有明确的医学证据支持，履行相应的知情同意程序，并按医院规定进行备案。

第十条开具处方和下达医嘱时，应当注明药品的剂型、规格、数量、用法用量。用法用量应具体、明确，如“口服，每次X片，每日X次”、“静脉滴注，每次X克，每日X次”等，避免使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

第十一条对于特殊管理药品，如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等，医师必须严格遵守国家及本院相关规定，严格掌握适应症、用法用量，规范开具。

第十二条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天。药物医嘱下达后，在本次住院周期内有效，出院或转科后自动失效。

第十三条医师不得为自己开具处方使用麻醉药品、精神药品，不得为亲属开具不符合规定的处方或医嘱。

第四章处方与药物医嘱的审核

第十四条处方和药物医嘱的审核是保障用药安全的关键环节。药师是处方和药物医嘱审核的第一责任人。所有处方和药物医嘱在调配、执行前必须经过药师审核。

第十五条药师审核处方和药物医嘱时，应当对处方的合法性、规范性和适宜性进行审核。包括：

1.合法性审核：确认处方医师是否具备相应的处方权，特殊管理药品的开具是否符合规定。

2.规范性审核：检查处方或医嘱项目填写是否完整，药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等是否清晰、准确。

3.适宜性审核：重点审核药品的适应症与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、给药途径的适宜性、是否有重复用药、是否有潜在的药物相互作用和配伍禁忌、是否有禁忌症等。

第十六条药师审核发现处方或医嘱存在问题时，应当及时与开具医师沟通，由医师确认或修改。对于严重不合理用药或者用药错误，药师有权拒绝调配，并向医疗管理部门报告。

第十七条对于紧急情况下（如抢救）下达的口头医嘱，护士复述确认后执行，医师应在抢救结束后规定时间内补开书面医嘱，药师应及时进行审核。

第五章处方与药物医嘱的调配

第十八条处方和药物医嘱经药师审核无误后方可进行调配。调配人员应当严格按照处方或医嘱内容进行调配，做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第十九条调配过程中，应注意药品的质量、有效期，防止错配、漏配、多配。对外观异常、标签模糊、过期失效的药品不得调配。

第二十条药品调配完成后，调配药师应在处方或医嘱上签名或盖章，并交由核对药师进行核对。核对无误后，核对药师签名或盖章，方可发药或送至临床科室。

第二十一条发药时，药师应向患者或其家属进行用药交代与指导，包括药品用法、用量、注意事项、不良反应等。对于住院患者的药品，应与护士进行