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耳鼻喉科服务协议

甲方（患者）：

姓名：____________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（医疗机构）：

机构名称：________________

法定代表人：________________

地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方有耳鼻喉科相关医疗服务需求，乙方具备提供耳鼻喉科医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，就乙方为甲方提供耳鼻喉科服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方为甲方提供全面的耳鼻喉科检查、诊断及治疗服务，具体项目包括但不限于耳部检查（耳镜检查、听力测试等）、鼻部检查（鼻内镜检查、鼻窦CT等）、咽喉部检查（喉镜检查、频闪喉镜检查等），以及针对诊断结果制定的相应治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

2.乙方应根据甲方的病情状况，为甲方提供个性化的医疗建议和康复指导，告知甲方疾病的治疗进展、注意事项等信息。

二、服务费用及支付方式

1.服务费用：乙方将按照国家相关物价部门规定的收费标准向甲方收取服务费用。具体每项检查、治疗项目的价格将在甲方接受服务前向甲方明示。如遇收费标准调整，乙方应提前告知甲方。

2.支付方式：甲方应在接受服务后按照乙方指定的缴费流程及时支付费用。可选择现金、银行卡、微信、支付宝等乙方认可的支付方式。如甲方需住院治疗，住院押金及费用结算按照乙方住院部相关规定执行。

三、双方权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.权利

-有权了解乙方提供服务的医生资质、医疗技术水平等相关信息。

-有权知晓自身病情的诊断结果、治疗方案、预后情况等详细信息，并要求乙方进行充分解释说明。

-对乙方提供的服务质量有提出意见和建议的权利。

2.义务

-向乙方如实提供个人基本信息、既往病史、过敏史等与疾病诊断和治疗相关的信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

-按照乙方的要求进行各项检查、治疗，遵守乙方的诊疗秩序和规章制度。

-按照本协议约定及时支付服务费用。

（二）乙方权利和义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供与疾病诊疗相关的信息。

-按照本协议约定收取服务费用。

2.义务

-乙方应具备合法有效的医疗执业资质，为甲方提供专业、规范、安全的耳鼻喉科医疗服务。

-安排具备相应资质和经验的医生为甲方进行诊疗服务，严格遵守医疗操作规程和规范，确保医疗服务质量。

-保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和病情资料。未经甲方书面同意，不得将甲方的信息用于任何与医疗服务无关的用途。

-对甲方进行诊疗过程中，如发现甲方病情发生变化或出现其他特殊情况，应及时告知甲方并调整治疗方案。

四、服务期限

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成对甲方的诊疗服务且甲方支付全部服务费用后终止。如甲方需要后续的复诊或康复治疗，本协议在复诊或康复治疗期间继续有效，直至相关服务结束。

五、违约责任

1.若甲方未如实提供相关信息，导致乙方无法准确诊断病情或影响治疗效果，甲方应自行承担相应后果，乙方不承担责任。若因甲方未按乙方要求进行检查、治疗或不遵守乙方诊疗秩序，导致乙方无法正常提供服务或给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。

2.若乙方未按照本协议约定为甲方提供服务，或因乙方医疗过错导致甲方人身损害或其他损失的，乙方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：____________________

日期：____________________

乙方（签字/盖章）：____________________

日期：____________________