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三甲评审内审员培训

一、培训背景与意义

随着我国医疗卫生事业的快速发展，医院等级评审工作已成为推动医院规范化管理、提升医疗服务质量的重要手段。三甲医院作为我国医疗服务体系的最高等级，其评审标准严格、内容全面，对医院各方面工作提出了更高要求。内审员作为医院内部评审工作的核心力量，其专业素养和评审能力直接关系到医院评审工作的质量和效果。因此，开展三甲评审内审员培训，培养一支高素质的内审员队伍，对于医院顺利通过三甲评审、持续改进医疗质量具有重要意义。

二、培训目标

本次培训旨在通过系统化的理论学习和实践操作，使参训人员全面掌握三甲医院评审标准、评审方法和评审技巧，具备独立开展内部评审工作的能力。具体目标包括：

1.熟练掌握《三级医院评审标准（2022年版）》的各项指标要求；

2.深入理解评审原则、评审流程和评审方法；

3.具备识别问题、分析问题和提出改进建议的能力；

三、培训对象与条件

（一）培训对象

本次培训主要面向各三级医院拟参与内部评审工作的相关人员，具体包括：

1.医院质量管理科、医务科、护理部等职能科室负责人及骨干人员；

2.临床科室、医技科室主任、护士长及业务骨干；

3.医院评审办公室专职人员；

4.具有丰富临床经验和管理经验的高级职称医务人员。

（二）参训条件

2.在三级医院工作满5年，其中管理岗位或临床一线工作经验不少于3年；

3.熟悉医院各项规章制度和业务流程；

5.能够保证全程参与培训，并承担后续内部评审工作任务。

四、培训内容体系

（一）评审标准解读模块

1.《三级医院评审标准（2022年版）》总体框架与核心要求

评审标准的结构体系与权重分配

评审指标的类型与评分标准

重点指标与核心条款解析

2.医疗质量安全核心指标详解

医疗质量与安全指标体系

重点专业质量控制指标

医院感染管理指标

合理用药指标

3.医院管理指标分析

医院运营管理指标

人力资源管理指标

财务管理指标

信息化建设指标

（二）评审方法与技巧模块

1.评审方法体系

文档审查方法与技巧

现场检查方法与要点

人员访谈技巧与策略

数据分析方法与应用

2.问题识别与分析方法

根本原因分析法（RCA）

失效模式与效应分析（FMEA）

PDCA循环管理方法

持续质量改进工具应用

评审发现的事实描述

问题定性与分类标准

改进建议的提出与表述

评审报告的格式与要求

五、培训方式与时间安排

（一）培训方式

本次培训采用理论与实践相结合、线上与线下相补充的多元化培训方式：

1.理论授课：邀请国家级评审专家、省级评审员进行专题讲座，系统讲解评审标准和方法；

2.案例分析：选取典型评审案例进行深入剖析，提升问题分析和解决能力；

3.模拟评审：组织参训人员进行模拟评审演练，熟悉评审流程和技巧；

4.现场教学：安排到已通过三甲评审的医院进行实地参观学习；

5.小组讨论：围绕重点难点问题进行分组讨论，促进经验交流与分享；

6.在线学习：建立网络学习平台，提供学习资料和在线答疑服务。

（二）时间安排

培训总时长为5天，具体安排如下：

第1天：评审标准解读（理论授课）

第2天：医疗质量安全核心指标详解（理论授课+案例分析）

第3天：评审方法与技巧（理论授课+模拟演练）

第4天：现场教学与经验交流（实地参观+小组讨论）

六、考核评估与认证

（一）考核方式

培训考核采用理论考试与实践操作相结合的方式，全面评估参训人员的综合能力：

1.理论考试：闭卷笔试，满分100分，60分及格，主要考察评审标准掌握程度；

2.实操考核：模拟评审现场操作，考察实际评审能力和问题处理能力；

3.案例分析：提供评审案例，要求参训人员独立完成评审报告；

4.综合评价：结合培训期间表现、作业完成情况等进行综合评定。

（二）认证标准

考核合格者将颁发《三甲评审内审员培训证书》，认证标准如下：

1.理论考试成绩≥60分；

2.实操考核成绩≥70分；

3.案例分析评分≥80分；

4.培训出勤率≥90%。

获得认证的内审员将纳入医院评审人才库，优先参与医院内部评审工作和外部评审活动。

七、培训保障措施

（一）组织保障

成立培训工作领导小组，由医院分管领导担任组长，相关职能部门负责人为成员，负责培训工作的统筹协调和组织实施。

（二）师资保障

邀请具有丰富评审经验的国家级、省级评审专家担任授课教师，确保培训内容的专业性和权威性。

（三）教材保障

编制《三甲评审内审员培训教材》，包含评审标准解读、评审方法指南、典型案例分析等内容，为参训人员提供系统的学习资料。

（四）场地保障

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