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神经内科疑难危重病例讨论记录范文

一、病例基本信息

患者，男性，68岁，因“反复头痛伴右侧肢体无力3月余，加重1周”入院。患者于3月前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度中等，不伴恶心、呕吐、视物模糊等不适。同时自觉右侧肢体无力，活动欠灵活，持物及行走时明显，无肢体麻木、抽搐等症状。曾在当地医院就诊，行头颅CT检查提示“左侧基底节区腔隙性脑梗死”，给予改善循环、营养神经等治疗后症状稍有缓解，但仍有反复。1周前上述症状加重，头痛频繁发作，右侧肢体无力明显，行走需人搀扶，为进一步诊治收入我院神经内科。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可。有糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史。

二、入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向活动正常，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称引出，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。感觉系统检查未见明显异常。颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

三、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，肝肾功能、电解质正常。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.0g/L，D二聚体0.3mg/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199）等均在正常范围内。

2.影像学检查

头颅MRI平扫+增强：左侧基底节区可见一不规则形异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见环形强化，周围可见大片状水肿带，考虑脑肿瘤可能，不排除脑脓肿。

胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显占位性病变。

腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

四、病例讨论过程

（一）管床医生汇报病情

管床医生详细介绍了患者的病史、症状、体征及辅助检查结果。目前患者诊断尚不明确，主要考虑脑肿瘤和脑脓肿两种可能。脑肿瘤方面，患者有头痛、肢体无力等神经系统症状，头颅MRI提示占位性病变，增强扫描有环形强化，符合脑肿瘤的影像学表现。但患者肿瘤标志物均正常，且无其他部位肿瘤的证据，需要进一步排查。脑脓肿方面，患者虽无发热、寒战等感染症状，但头颅MRI表现也不能排除脑脓肿的可能，需要结合其他检查进一步鉴别。

（二）神经内科A医生发言

从患者的临床表现来看，头痛和肢体无力是主要症状。头痛呈搏动性，可能与颅内占位病变导致的颅内压增高有关。右侧肢体无力且巴氏征阳性，提示左侧锥体束受损，与头颅MRI显示的左侧基底节区病变相符。在鉴别诊断上，脑肿瘤和脑脓肿确实是需要重点考虑的。脑肿瘤种类繁多，常见的有胶质瘤、脑膜瘤等。胶质瘤多为浸润性生长，影像学上常表现为不规则形占位，增强扫描可呈环形或不均匀强化。脑膜瘤多为边界清晰的占位，增强扫描呈明显均匀强化。该患者头颅MRI表现更倾向于胶质瘤，但不能排除脑脓肿的可能。脑脓肿一般有感染源，常见的感染途径有血行感染、邻近组织感染蔓延等。虽然患者目前无明显感染症状，但仍不能完全排除隐匿性感染的可能。建议进一步完善腰椎穿刺检查，检测脑脊液常规、生化、细菌培养等，以协助诊断。

（三）神经内科B医生发言

同意A医生的观点。在诊断过程中，还需要考虑一些少见的疾病。例如，脱髓鞘疾病有时也可表现为颅内占位性病变，但脱髓鞘疾病一般起病较急，常有缓解复发的特点，且脑脊液检查可发现寡克隆区带等异常。该患者病史较长，且无明显的缓解复发表现，暂不考虑脱髓鞘疾病。另外，脑血管病中的脑出血吸收期也可表现为类似的影像学改变，但患者无急性起病的病史，头颅CT未见高密度影，基本可以排除。对于下一步的检查，除了腰椎穿刺外，还可以考虑进行PETCT检查，有助于鉴别脑肿瘤和脑脓肿。脑肿瘤在PETCT上一般表现为高代谢，而脑脓肿则表现为低代谢或无代谢，通过PETCT可以更准确地判断病变的性质。

（四）神经外科医生发言

从神经外科的角度来看，如果最终诊断为脑肿瘤，手术治疗是主要的治疗方法。但在手术前，必须明确病变的性质。如果是脑脓肿，手术治疗需要谨慎，因为手术可能导致感染扩散。目前患者的病情相对稳定，在进一步