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2025年东莞市茶山医院医保政策知识考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.2025年东莞市职工基本医疗保险门诊共济保障机制中，退休人员普通门诊统筹年度支付限额较在职职工高（）。

A.10%

B.20%

C.30%

D.40%

答案：B

解析：根据《东莞市2025年职工医保门诊共济保障实施细则》，退休人员年度支付限额为在职职工的120%，即高出20%。

2.参保人在茶山医院住院治疗，因病情需要使用医保目录外的“甲类耗材”，其费用由（）。

A.医保基金全额支付

B.参保人个人自付30%，基金支付70%

C.参保人个人自付50%，基金支付50%

D.参保人全额自付

答案：D

解析：2025年东莞市医保目录明确规定，“甲类耗材”为完全自费项目，不纳入医保支付范围。

3.东莞市居民医保参保人在茶山医院（二级医院）住院，起付标准为（）。

A.200元

B.300元

C.400元

D.500元

答案：C

解析：2025年居民医保住院起付标准调整为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元。

4.参保人申请“恶性肿瘤门诊放化疗”特殊病种认定，应向（）提交材料。

A.东莞市医保局

B.茶山医院医保科

C.参保地社区卫生服务中心

D.广东省医保中心

答案：B

解析：《东莞市特殊病种管理办法（2025）》规定，二级及以上定点医疗机构可直接受理特殊病种认定申请。

5.异地长期居住人员在东莞已办理备案，在备案地就医时，普通门诊费用报销比例按（）执行。

A.参保地政策

B.就医地政策

C.参保地与就医地平均水平

D.国家统一标准

答案：A

解析：2025年异地就医直接结算政策明确，普通门诊、住院及门诊慢特病费用均按“就医地目录、参保地政策”结算。

6.茶山医院作为DIP付费试点机构，某病例经分组后权重为1.2，医保基金支付标准为（）。

A.基础分值×1.2

B.基础分值×（1+1.2）

C.基础分值÷1.2

D.基础分值×（1-1.2）

答案：A

解析：DIP付费中，病例实际支付=医保区域总额预算×（病例权重÷区域总权重），简化后为基础分值×权重。

7.参保人使用医保电子凭证在茶山医院就诊，以下说法正确的是（）。

A.需同时携带实体医保卡

B.可替代实体卡完成挂号、结算全流程

C.仅限门诊使用，住院需用实体卡

D.未成年人无法申请

答案：B

解析：2025年东莞市全面推行医保电子凭证，支持全场景应用，无需实体卡。

8.居民医保参保人中断缴费3个月内补缴，待遇等待期为（）。

A.0天

B.15天

C.30天

D.60天

答案：A

解析：根据《东莞市基本医疗保险参保缴费管理办法（2025）》，中断3个月内补缴的，缴费到账后次日起享受待遇。

9.茶山医院为参保人提供“家庭病床”服务，其医保支付标准按（）执行。

A.普通门诊

B.住院

C.门诊慢特病

D.急诊

答案：B

解析：2025年政策将家庭病床纳入住院统筹基金支付，按二级医院住院标准结算。

10.参保人因交通事故受伤住院，以下情形中医保可支付的是（）。

A.肇事方逃逸且无法确定责任

B.肇事方已全额赔偿

C.参保人负主要责任

D.事故发生在参保人工作期间

答案：A

解析：《社会保险法》及东莞实施细则规定，交通事故中第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付。

11.职工医保个人账户可用于支付（）。

A.配偶在药店购买的保健品

B.本人在茶山医院的体检费用

C.父母的居民医保参保费

D.子女的牙科整形手术费

答案：C

解析：2025年个人账户扩大使用范围，可支付配偶、父母、子女的城乡居民医保参保费用。

12.茶山医院开展医保基金自查时，发现某医生将“普通感冒”诊断为“肺炎”以提高报销比例，该行为属于（）。

A.过度诊疗

B.虚构医疗服务

C.串换药品

D.伪造诊断

答案：D

解析：通过虚假诊断提高医保支付标准，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“伪造诊断”行为。

13.参保人办理异地急诊住院备案，最晚应在入院后（）个工作日内完成。

A.3

B.5

C.7

D.10

答案：B

解析：《东莞市异地就医管理办法（2025）》明确，急诊住院需在入院5个工作日内补办备案。

14.东莞市2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额为（）。

A.上年度全市职工年平均工资