PICC置管术知情同意书.docx

PICC置管术知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号/门诊号：___________床号：________

经治医师已向我（或患者法定代理人/授权委托人）详细说明PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）置管术的相关信息，包括但不限于适应症、禁忌症、操作过程、潜在风险与并发症、替代方案及注意事项等。现根据实际情况，就相关内容确认如下：

一、PICC置管术的适应症与目的

PICC是通过外周静脉（通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉）穿刺置入一根柔软、可留置的中心静脉导管，导管尖端最终位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房