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小学生心理健康辅导个案记录（模板）（小学版）

第一部分个案基础信息档案

1.1学生核心信息

项目

填写内容

备注

姓名

需与学籍一致

性别

□男□女

出生日期

年月日

精确到日

年级班级

小学年级班

民族

身高体重

身高cm体重kg

可选填，便于评估躯体状态

健康状况

□良好□一般□较差（具体：）

含躯体疾病、过敏史等

学籍号

联系电话

（学生本人，如有）

低年级可填监护人电话

家庭住址

省市区街道小区号楼单元室

精确到门牌号

入学时间

年月

在校表现标签

□留守儿童□进城务工子女□单亲家庭□重组家庭□独生子女□多子女家庭（排行：）□特殊教育需求□其他：

可多选

1.2家庭系统信息

1.2.1监护人信息

关系

姓名

年龄

职业

文化程度

联系电话

与学生相处时长（日均）

教育方式

父亲

□民主型□权威型□放任型□溺爱型□忽视型

母亲

□民主型□权威型□放任型□溺爱型□忽视型

其他监护人

□祖辈□亲戚□其他（说明：）

1.2.2家庭环境详情

家庭结构：□核心家庭□主干家庭□单亲家庭□重组家庭□隔代教养□寄养家庭□其他：

家庭经济状况：□优渥□良好□一般□困难（是否享受低保：□是□否）

家庭氛围：□和谐融洽□偶有矛盾□经常争吵□关系紧张□长期冷战□其他：

居住条件：□独居一室□与siblings同住□与祖辈同住□其他：

家庭重大事件（近3年）：□父母离异□亲人离世□搬迁□父母失业□家人重病□其他：（事件描述：发生时间：对学生影响：）

1.3学校系统信息

1.3.1班级环境

班主任姓名：联系电话：

班级氛围：□团结友爱□竞争激烈□纪律松散□两极分化□其他：

同伴关系：□受欢迎□被孤立□有固定玩伴（数量：）□经常冲突□独来独往□其他：

担任职务：□班长□学习委员□小组长□无职务□其他：

1.3.2学业情况

科目

成绩水平（近三次测验）

学习态度

学习习惯

语文

□优秀□良好□中等□较差

□主动□被动□厌学

□预习□复习□拖拉□马虎□其他：

数学

□优秀□良好□中等□较差

□主动□被动□厌学

□预习□复习□拖拉□马虎□其他：

英语

□优秀□良好□中等□较差

□主动□被动□厌学

□预习□复习□拖拉□马虎□其他：

其他

学业压力源：□自我要求□家长期望□教师评价□同伴竞争□其他：

学习困难表现：□注意力不集中□理解能力弱□记忆困难□作业拖延□考试焦虑□无明显困难□其他：

1.4转介信息

转介人：□班主任□任课教师□家长□学生本人□校医□其他：

转介时间：年月日时分

转介原因（详细描述）：

转介前干预情况：□未干预□班主任谈话（次数：效果：）□家长沟通（次数：效果：）□其他：（描述：）

紧急程度：□一般□紧急□危机（需24小时内干预）

第二部分问题呈现与初步评估

2.1问题核心表现

2.1.1行为表现（可附观察记录照片或视频链接）

课堂行为：□注意力涣散（具体：持续时长：）□多动（具体：频率：）□沉默不语（提问回应率：%）□扰乱秩序（具体行为：发生次数：）□其他：

课间行为：□独自玩耍□追逐打闹（受伤风险：□低□中□高）□欺负同学（具体：）□被欺负（具体：）□破坏公物（具体：）□其他：

人际交往行为：□回避社交（具体场景：）□沟通障碍（具体：）□攻击性行为（语言/肢体：）□过度依赖（对象：表现：）□其他：

生活自理行为：□作息混乱（具体：）□饮食异常（□暴食□厌食食量变化：）□卫生习惯差（具体：）□其他：

异常行为：□自伤（具体方式：频率：）□强迫行为（具体：持续时间：）□说谎（具体内容：频率：）□偷窃（具体：）□其他：（描述：）

2.1.2情绪表现

主导情绪：□焦虑□抑郁□愤怒□恐惧□自卑□冷漠□亢奋□不稳定□其他：

情绪触发情境：□学业受挫时□人际交往冲突时□家庭矛盾时□环境变化时□无明显诱因□其他：（描述：）

情绪表达方式：□哭闹□沉默□发脾气□摔东西□自我封闭□其他：

情绪持续时间：□短暂（＜1小时）□短期（1-24小时）□长期（＞24小时）□反复出现（周期：）

对生活影响：□不影响□轻微影响（部分活动受限）□严重影响（无法正常学习生活）

2.1.3认知表现

自我认知：□过度自我否定（具体表述：）□自我中心□自我评价过高□缺乏自我认同□其他：

学业认知：□厌学（