病情及治疗方案告知书.docxVIP

病情及治疗方案告知书

患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3月，加重伴气促1周”收入我院心血管内科。经系统评估及多学科会诊，现对病情及后续治疗方案向患者及家属详细告知如下：

一、病情评估

（一）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无放射，持续3-5分钟，休息后可缓解，每月发作1-2次，未予重视。近1周症状明显加重，每日发作2-3次，多在活动后（如爬2层楼梯、快步行走50米）或情绪激动时出现，疼痛持续时间延长至8-10分钟，含服硝酸甘油（首次服用）约5分钟缓解，伴出汗、乏力，无恶心、呕吐，无肩背部放射痛。昨日夜间静息状态下突发胸闷，伴轻度气促（平卧位加重，坐位稍缓解），无夜间阵发性呼吸困难，急诊就诊收入院。

（二）既往史与个人史

高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；否认药物、食物过敏史；吸烟史30年（20支/日），已戒3年；偶尔饮酒（白酒约50ml/周）；职业为退休教师，日常活动以家务、散步为主。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg（右上肢）；神志清楚，自主体位，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动对称。

（四）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率76次/分，V2-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置（与1月前社区体检心电图对比，ST-T改变为新发）。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常值24U/L），N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）320pg/mL（正常值300pg/mL）。

3.心脏彩超（经胸）：左房内径38mm（正常35mm），左室舒张末内径50mm（正常55mm），左室射血分数（LVEF）52%（正常50%）；前壁、前间壁运动减弱，余室壁运动未见明显异常；二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度钙化。

4.冠脉CT血管造影（CTA）：左前降支（LAD）近段可见混合斑块，管腔狭窄约70%；中段走行于心肌内（心肌桥），收缩期管腔压迫约50%；左回旋支（LCX）远段散在钙化斑块，狭窄约30%；右冠状动脉（RCA）中段非钙化斑块，狭窄约40%；左主干未见明显狭窄。

5.实验室检查：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常3.4），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（正常1.0）；甘油三酯1.8mmol/L（正常1.7）；肝肾功能、血常规、凝血功能未见明显异常。

（五）综合诊断

1.主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（根据2023年ESC不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南，符合“胸痛发作频率增加、程度加重、静息状态下发作”的特征，结合心电图缺血改变及心肌酶轻度升高）。

2.次要诊断：①高血压病2级（很高危）（收缩压140-159mmHg，合并糖尿病、冠心病，属很高危组）；②2型糖尿病（符合WHO诊断标准，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L，患者空腹6.8mmol/L+糖尿病病史）；③高脂血症（LDL-C升高）。

二、治疗方案

（一）核心治疗原则

以“缓解症状、改善预后、降低心血管事件风险”为目标，采取“药物治疗为基础、介入治疗为补充、生活方式干预贯穿全程”的综合策略。

（二）具体治疗措施

1.药物治疗（急性期及长期维持）

（1）抗血小板治疗：

-阿司匹林肠溶片100mgqd（餐后服用）：通过抑制环氧化酶-1（COX-1）减少血栓素A2（TXA2）生成，降低血小板聚集。需注意观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向，定期检测粪潜血（每3个月1次）。

-硫酸氢氯吡格雷片75mgqd：通过抑制P2Y12受体阻断ADP介导的血小板活化，与阿司匹林联用（双联抗血小板，DAPT）强化抗栓效果。鉴于患者为不稳定型心绞痛且拟行冠脉造影（可能植入支架），DAPT疗程建议至少12个月（具体根据术后情况调整）。

（2）调脂稳斑治疗：

-瑞舒伐他汀钙片10mgqn：通过抑制HMG-CoA还原酶降低LDL-C，目标值1.8mmol/L（极