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病室交班报告书写要求

病室交班报告是临床护理工作中用于记录患者动态信息、衔接护理班次的核心文书，是确保护理工作连续性、安全性的重要工具。其书写需严格遵循专业规范，全面反映患者病情变化、治疗护理进展及潜在风险，为接班护士提供准确、完整的临床信息支持。以下从书写原则、内容规范、格式要求及注意事项四方面详细说明具体要求：

一、书写原则

1.及时性：交班报告应在本班次护理工作结束前完成，原则上不晚于下班前30分钟。急诊手术、抢救等特殊情况导致延迟时，需在处理完毕后30分钟内补记，避免信息滞后影响后续护理决策。

2.准确性：所有数据需经双人核对（如生命体征、用药剂量、检查结果等），确保与护理记录单、医嘱单一致。禁止使用“约”“大致”“可能”等模糊表述，体温、血压、尿量等数值需精确到小数点后一位（如36.8℃、135/85mmHg、24小时尿量1500ml）；时间记录精确到分钟（如10:25静脉注射呋塞米20mg）。

3.完整性：覆盖本科室所有在院患者信息，重点突出新入院、转入、手术、危重、特殊检查/治疗及病情突变患者。需包含患者基本信息、病情动态、治疗护理措施、潜在风险及注意事项，避免遗漏关键环节（如管道护理、饮食指导落实情况）。

4.规范性：使用国家卫生健康委员会规定的医学术语及护理文书书写规范（如《护理文书书写规范》），避免方言、简称或非专业表述（如“心衰”应写“心力衰竭”，“血糖高”应写“血糖值16.2mmol/L”）。

5.专业性：内容需体现护理评估的专业性，如病情观察应包含症状（如“咳嗽伴咳白色黏痰，量约10ml/次”）、体征（如“双肺底可闻及细湿啰音”）、心理状态（如“患者因术后疼痛表现焦虑，主诉‘担心恢复不好’”）及社会支持（如“家属陪伴意愿强，但对康复训练配合度低”）的综合描述，避免仅记录“病情稳定”等笼统结论。

二、内容规范

（一）患者基本信息

需按床号顺序依次记录，确保信息对应无误。具体包括：

-床号、姓名、年龄：使用全称，避免“2床”“老张”等简称；年龄精确到岁（新生儿记录日龄）。

-诊断：填写主要诊断及次要诊断（如“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死2.2型糖尿病”），手术患者需标注手术名称及时间（如“腹腔镜下胆囊切除术术后第3天”）。

-入院/转入时间：记录具体日期及时分（如“2024年3月15日14:30入院”“2024年3月16日09:10由ICU转入”）。

-特殊标识：对存在跌倒/坠床、压疮、管路滑脱等高风险患者，需标注风险等级（如“跌倒高风险（Morse评分65分）”）；传染病患者标注隔离类型（如“呼吸道隔离”）。

（二）病情动态

1.生命体征：记录本班次监测的全部数据及变化趋势。

-常规患者：每日4次生命体征（T、P、R、BP）需完整记录（如“T36.5℃→36.8℃→37.0℃→36.7℃；BP120/75mmHg→125/80mmHg”）；

-危重/术后患者：按医嘱或护理级别增加监测频率（如“术后6小时内每30分钟监测1次，BP110/65mmHg（10:00）→105/60mmHg（10:30）→108/62mmHg（11:00）”）；

-异常值处理：如“15:00测体温39.2℃，遵医嘱予物理降温（温水擦浴30分钟），16:00复测38.5℃，患者未诉不适”。

2.症状与体征：重点描述阳性体征及变化。

-呼吸系统：“咳嗽频率由8次/小时减少至3次/小时，痰液由黄色脓痰转为白色黏痰，量由20ml/日减少至10ml/日”；

-循环系统：“双下肢水肿由Ⅱ度（胫骨前指压凹陷2秒恢复）减轻至Ⅰ度（凹陷1秒恢复），未闻及新发性杂音”；

-神经系统：“意识状态由嗜睡转为清醒，对答切题；右侧肢体肌力由2级升至3级（可抬离床面）”；

-消化系统：“腹胀缓解（腹围由95cm减至90cm），肛门已排气，未排便”；

-皮肤黏膜：“骶尾部压疮（Ⅱ期）创面渗液减少（由5ml/日减至2ml/日），周围皮肤红肿消退”。

3.辅助检查结果：记录本班次完成的检查及关键指标。

-实验室检查：“10:00急查血常规：WBC12.5×10?/L（前次15.2×10?/L），中性粒细胞百分比82%（前次88%）；血钾3.2mmol/L（已遵医嘱补钾）”；

-影像学检查：“14:30胸部CT提示双肺炎症较前吸收（原右肺下叶大片实变影缩小至2cm×3cm）”；

-特殊检查：“16:00动态心电图回报：室性早搏由1200次/24h减少至500次/24h，未捕捉到短阵室速”。

4.心理与社会状