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放弃治疗同意书：一份关乎生命抉择的郑重文书

放弃治疗同意书

标题：放弃治疗同意书

一、患者基本信息

*患者姓名：_______________性别：_____出生日期：____年__月__日

*民族：_____身份证号码：____________________联系方式：____________________

*住址：____________________________________________________

*文化程度：________婚姻状况：________

二、主要诊断及病情简述

*主要诊断：____________________________________________________

*（由经治医师填写，需明确、具体，如：晚期肺癌伴多发转移，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，多器官功能衰竭等）

*病情简述：____________________________________________________

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*（由经治医师填写，简述患者目前的主要症状、体征、重要检查结果及病情严重程度，例如：患者目前处于疾病终末期，全身状况极差，重要脏器功能严重受损，已无有效治疗手段逆转病情等。）

三、治疗建议及预后

*目前主要治疗措施（如适用）：____________________________________

*医生建议的进一步治疗方案（如适用）：______________________________

*（例如：建议行XX手术治疗、XX化疗方案、继续维持生命支持治疗等）

*预期治疗效果及可能风险：________________________________________

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*如放弃治疗或停止目前治疗，预期病情发展及后果：____________________

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*（由经治医师填写，需客观告知，如：病情将迅速恶化，可能出现XX并发症，生命将在短期内受到严重威胁，甚至导致死亡等。）

四、已被告知并理解的事项

本人（或代理人）已仔细听取并充分理解经治医师及医疗团队关于患者目前病情、诊断、现有治疗措施、进一步治疗建议、预期效果、可能风险以及放弃治疗（或停止目前治疗）的全部含义、预期后果（包括但不限于病情加重、痛苦增加、并发症发生、生命缩短乃至死亡）的详细说明。

本人（或代理人）清楚知晓：

1.患者拥有接受或拒绝治疗的权利。

2.放弃治疗（或停止目前治疗）是本人（或代理人）在充分知情基础上自愿做出的决定。

3.医疗团队已就放弃治疗可能带来的风险和不良后果向本人（或代理人）进行了充分的告知和解释。

4.本人（或代理人）理解放弃特定治疗（如生命支持治疗）可能直接导致患者生命无法维持。

5.本人（或代理人）也理解，放弃积极治疗并不意味着医疗机构将完全停止对患者的所有照护，医疗机构仍会尽力提供姑息治疗、对症支持治疗和临终关怀，以减轻患者痛苦，维护患者尊严。

6.本人（或代理人）知晓在签署本同意书后，若患者病情或本人意愿发生变化，有权再次与医疗团队沟通，重新考虑治疗方案。

五、患者（或代理人）意愿及决定

基于上述告知和对病情的理解，本人（患者/代理人）经过慎重考虑，自愿做出如下决定：

1.□本人（患者）自愿放弃针对目前所患疾病的以下治疗措施：

*（请详细、具体列出，例如：放弃气管插管及有创呼吸机辅助通气；放弃心肺复苏；放弃血液透析/滤过治疗；放弃抗肿瘤化学治疗；放弃手术治疗；放弃除基本补液、止痛、镇静外的所有积极治疗措施等。请勾选或详细填写）

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2.□本人（代理人）代表患者自愿放弃针对其目前所患疾病的以下治疗措施：

*（同上，请详细、具体列出）

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