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放射治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

住院号：________科别：________床号：________

初步诊断：________（需填写具体疾病名称及分期，如“右肺上叶鳞癌cT2N1M0ⅢA期”“鼻咽低分化鳞癌cT3N2M0Ⅳa期”等）

一、放射治疗前评估及治疗依据

经治医师已对您进行详细病史采集、体格检查及必要辅助检查（包括但不限于增强CT/MRI、PET-CT、病理活检、血常规、肝肾功能、心电图、肺功能等），结合多学科诊疗（MDT）讨论意见，目前认为您符合放射治疗适应症。具体评估内容如下：

1.肿瘤特征评估：通过影像学检查（如________检查报告，编号：________）显示肿瘤位置为________（如“右肺上叶尖段，大小约5.2cm×4.5cm”“鼻咽顶后壁，侵犯右侧咽旁间隙”），与周围重要器官（如脊髓、气管、食管、肝、肾等）的解剖关系明确；病理类型为________（如“鳞状细胞癌”“腺癌”“未分化癌”），分子分型（如有）为________（如“EGFR野生型”“PD-L1表达阳性”），肿瘤分期为________（需注明具体分期标准，如AJCC第8版）。

2.全身状态评估：KPS评分________分（或ECOG评分________分），提示您目前体力状态可耐受放射治疗；血常规示白细胞________×10?/L、血红蛋白________g/L、血小板________×10?/L，均在可接受范围内；肝肾功能检查示ALT________U/L、AST________U/L、血肌酐________μmol/L，未提示严重器官功能障碍；心肺功能评估（如肺通气功能FEV1占预计值________%、心脏射血分数EF________%）显示无放疗禁忌。

3.治疗目标确认：根据当前诊疗指南（如________指南，版本号：________）及您的具体病情，本次放射治疗的目标为________（需明确为“根治性放疗”“术后辅助放疗”“同步放化疗”“姑息性放疗”或“转移性病灶局部控制放疗”等）。

二、放射治疗方案

经医师团队讨论，为您制定的放射治疗方案如下：

1.设备与技术选择：采用________（如“直线加速器”“螺旋断层放疗系统TOMO”“质子治疗系统”）进行________（如“三维适形放疗3D-CRT”“调强放疗IMRT”“容积旋转调强放疗VMAT”“立体定向放疗SBRT”）。该技术的优势为________（如“可实现高剂量区与肿瘤靶区高度吻合，减少周围正常组织受照剂量”“单次大剂量照射，缩短疗程”）。

2.靶区定义：

-大体肿瘤靶区（GTV）：包括影像学可见的原发灶（GTV-P）及转移淋巴结（GTV-N），具体范围为________（如“GTV-P：右肺上叶病灶，边界为CT图像肺窗层面肿瘤边缘外扩0.5cm；GTV-N：右侧纵隔4R区淋巴结，短径1.8cm”）。

-临床靶区（CTV）：在GTV基础上外扩________cm（需说明外扩依据，如“根据ICRU62号报告，结合肿瘤生物学行为外扩0.8cm”），包括亚临床转移风险区域（如“肺癌CTV包括原发灶外扩0.8cm、同侧肺门及纵隔淋巴结引流区”）。

-计划靶区（PTV）：在CTV基础上外扩________cm（如“0.3-0.5cm”），以补偿摆位误差及器官运动（如“呼吸动度导致的靶区位移”）。

3.剂量与分割：总剂量________Gy，分________次完成，每次________Gy（如“根治性放疗：66Gy/33次/6.5周，每次2Gy；立体定向放疗：48Gy/4次/2周，每次12Gy”）。剂量分布需满足：靶区95%体积接受≥95%处方剂量，脊髓最大剂量≤________Gy（如“45Gy”）、肺V20≤________%（如“30%”）、心脏V30≤________%（如“40%”）等正常组织限量要求（具体数值需根据器官耐受剂量指南设定）。

4.治疗疗程：预计从________年________月________日开始，至________年________月________日结束（如遇节假日或治疗中断，疗程相应延长）。治疗期间需每周________（如“一、三、五”）进行________次（如“1次”）摆位验证（如“电子射野影像验证EPID”“锥形束CTCBCT”），以确保照射精度。

三、放射治疗可能的风险与并发症

尽管医师团队将严格遵循放射治疗原则并采取防护措施（如使用铅挡块、呼吸门控技术、个