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CRRT治疗中注意小细节

壹.模式选择需注意弥散：溶质移動-從高浓度向低浓度扩散/移動。半透膜两侧的物质有到达相似浓度的趋势。驱動力---浓度差。

影响弥散作用的原因：血流速QB透析液流速QD血液与透析之间的浓度梯度透析器特性（半透膜厚度，孔径大小、膜孔数）。

小分子物质的清除：氯化钠58.5尿素60磷酸96肌酐113尿酸168葡萄糖180高钠血症不适使用！

對流：驱動力----跨膜压重要清除----中小分子影响對流作用的原因：增長某种溶液的對流清除率的两种措施：选择壹块更易于溶质通過的薄膜增長超滤出来的容量

吸附：大分子物质的清除。

CRRT基本原理（壹）透析-弥散的基础上溶质的（小分子）清除滤過-對流的基础上溶质的（中分子）与水的清除。吸附-炎症介质、内毒素（大分子）。

CRRT基本原理（二）小分子物质的清除重要取决于—血流量和透析液的流量，而增長超滤量也可以在壹定的范围内增長清除率。中分子物质的清除取决于超滤率。對流可以清除更多中分子物质，而這些物质在SPSIS,MODS致病中起重要作用。CRRT過程中注意监测镁离子，需要补镁。

HD模式选择上注意：1.血流動力學不稳定不合用血液透析。2.HD清除大、中分子溶质能力差。3.HD是通過弥散清除，清除率与分子量成反比，對BUN、CR等小分子物质清除率更高。

CRRT時机选择共识1.現代謝和液体管理需求超過肾脏能力，就需要考虑急性RRT。共识2.肾脏功能的需求由非肾性合并症，急性病的严重程度及溶质和液体负荷所决定。共识3.肾脏功能的“需求-能力”失衡是動态变化，应當定期评估。共识4.對于需要多种器官支持的病人，RRT開始和結束時机应當和其他治疗合并考虑。共识5.壹旦决定启動RRT，就需要立即实行，壹般在3小時内。

急性肾衰竭启動時机：1.在某些威胁生命的状况下，不可延時启動RRT（高钾血症，代謝性酸中毒，肿瘤溶解综合症，顽固性肺水肿等）2.對于非威胁生命的状况，启動指征更多是根据临床体現以及试验室成果的趋势决定而不是單壹的根据BUN、CR的某壹界值。

置管选择以及操作需要注意1.途径选择：锁骨下应防止；股静脉以及右侧颈内静脉在感染方面的没有区别；對于BMI不小于28kg/m2的患者尽量使用颈内静脉，以減少导管有关感染風险。股静脉以及右侧颈内静脉在管路功能障碍方面是没有区别的（但股静脉处置＜25cm或血流＞200ml/min時再循环增長）左侧颈内作為第三选择。

對于股静脉应选择直径＞12F，長度＞24cm的导管。在颈内尽量使用超声引导。當RRT不需要時立即拔除导管。假如没有有关的专业知识，存在動静脉瘘時不要作為RRT通路使用。

枸橼酸抗凝需要注意壹.要加多少枸橼酸钠才能到达抗凝的目的？二.补钙要补多少？三.碳酸氢钠剂量该怎样调整？

要加多少枸橼酸钠才能到达抗凝的目的？4%枸橼酸钠（c=136mmol/L)每升血液加入3mmol/L枸橼酸钠每小時血流量：Qb*60min/1000(L)故每小時需要加入枸橼酸钠：3mmol*Qb*60min/10004%枸橼酸钠输注速度：（3mmol*Qb*60min/1000）/136mmol/L=1.323*Qb(單位：ml/h)

提议：CVVH模式下枸橼酸抗凝的常规补钙处方剂量：血流速度外周离子钙置换液流速4%枸橼酸钠10%葡萄糖酸钙1501.0-120016ml/h1501.0-120024ml/h1500.8-118018ml/h150＜016020ml/h

血流量壹定范围下补钙公式=体内基础总钙值*87%*稀释比例*超滤液量L/h.简朴可以=置换液量*0.75%目前不太承认4%枸橼酸钠输注速度*6.1%

碳酸氢钠剂量调整：碳酸氢钠根据置换液量及血气成果调整。壹般起始速度提议：血流速度ml/min置换液速度L/h碳酸氢钠剂量ml/h150225-351502.530-50150-180355-75180-2004110-120

枸橼酸常用处方剂量血流速度ml/min外周钙mmol/L置换液速度mL/h4%枸橼酸ml碳酸氢钠剂量ml/h10%糖钙ml/h1501.0-1200250-1200858-118035-4518150＜016045-5520

枸橼酸抗凝处方调整滤后游离钙mmol/L外周血游离钙mmol/L血流量调整ml/min枸橼酸调整