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2025版肝胆外科肝胆疾病手术后并发症防治考核及答案解析

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.肝癌术后72小时内出现腹腔引流管血性液＞400ml/h，血红蛋白进行性下降，最可能的原因是：

A.应激性溃疡出血

B.肝断面渗血未彻底止血

C.门静脉分支损伤

D.凝血功能障碍性出血

答案：B

解析：术后72小时内急性大出血以手术操作相关因素为主，肝断面是肝癌切除术后最常见的出血来源，多因术中对肝实质内小血管电凝不彻底或缝合遗漏所致。应激性溃疡出血多表现为呕血或黑便（排除A）；门静脉分支损伤常伴顽固性低血压及腹腔积血（排除C）；凝血功能障碍性出血多表现为渗血而非快速大量出血（排除D）。

2.胆囊切除术后第3天，患者出现发热（38.9℃）、右上腹压痛，腹腔引流液呈黄绿色、胆红素浓度为血清3倍，最符合以下哪项诊断：

A.腹腔感染

B.胆瘘

C.肝脓肿

D.膈下脓肿

答案：B

解析：胆瘘的典型表现为术后引流液呈胆汁样（胆红素浓度＞血清3倍），常伴发热及局部腹膜炎体征。腹腔感染引流液多为脓性（排除A）；肝脓肿需影像学提示肝内液性暗区（排除C）；膈下脓肿多位于肝上间隙（排除D）。

3.肝硬化门脉高压患者行脾切除+贲门周围血管离断术后，出现血小板进行性升高（＞800×10?/L），最需警惕的并发症是：

A.门静脉血栓形成

B.上消化道再出血

C.腹腔感染

D.肝性脑病

答案：A

解析：脾切除术后血小板反应性升高（＞600×10?/L）是门静脉系统血栓形成的高危因素，门脉高压患者血管内皮损伤+高凝状态进一步增加风险。上消化道再出血多与断流不彻底相关（排除B）；腹腔感染以发热、腹膜炎为主（排除C）；肝性脑病与血氨升高相关（排除D）。

4.肝门部胆管癌根治术后第5天，患者出现意识淡漠、血清总胆红素280μmol/L（术前65μmol/L）、INR1.8，最可能的诊断是：

A.急性肝功能衰竭

B.胆汁性腹膜炎

C.药物性肝损伤

D.胆道梗阻

答案：A

解析：肝门部胆管癌手术常需大范围肝切除（≥半肝），术后5天出现黄疸进行性加深（总胆红素＞200μmol/L）、凝血功能障碍（INR＞1.5）及意识改变，符合急性肝功能衰竭诊断标准。胆汁性腹膜炎以剧烈腹痛、腹膜刺激征为主（排除B）；药物性肝损伤多有明确用药史且进展较慢（排除C）；胆道梗阻多伴胆管扩张（排除D）。

5.腹腔镜胆囊切除术后24小时，患者主诉右肩背部胀痛，无发热，最可能的原因是：

A.膈下积液

B.二氧化碳气腹残留

C.胆囊床渗血

D.胆总管损伤

答案：B

解析：腹腔镜术后肩背痛多因CO?气腹残留刺激膈神经（C3-5支配），表现为非特异性牵涉痛，无感染或出血征象。膈下积液多伴发热及局部压痛（排除A）；胆囊床渗血应有腹腔引流液异常（排除C）；胆总管损伤常伴胆汁漏及黄疸（排除D）。

二、多项选择题（每题3分，共10题）

1.肝叶切除术后预防腹腔感染的关键措施包括：

A.术中彻底冲洗肝断面

B.术后常规使用三代头孢7天

C.保持腹腔引流通畅

D.严格无菌操作减少污染

E.术前3天开始肠道准备

答案：ACD

解析：腹腔感染预防需综合管理：术中彻底冲洗减少坏死组织残留（A正确）；保持引流通畅避免积液（C正确）；严格无菌操作（D正确）。抗生素预防应遵循短程原则（术前30分钟至术后24小时），延长使用增加耐药风险（排除B）；肠道准备仅用于涉及肠道的手术（排除E）。

2.胆瘘的诊断依据包括：

A.腹腔引流液胆红素＞血清3倍

B.经T管胆道造影见对比剂外漏

C.超声引导下腹腔穿刺抽得胆汁

D.术后24小时引流量＞200ml

E.血清胆红素进行性升高

答案：ABC

解析：胆瘘确诊需直接证据：引流液胆红素浓度＞血清3倍（A正确）；胆道造影显示对比剂外漏（B正确）；腹腔穿刺抽出胆汁（C正确）。引流量＞200ml/24h仅提示液体量异常（排除D）；血清胆红素升高可能因肝功能异常或胆道梗阻（排除E）。

3.门静脉血栓（PVT）的高危因素包括：

A.肝硬化门脉高压

B.脾切除术后血小板＞600×10?/L

C.肝癌侵犯门静脉分支

D.术中门静脉血流阻断＞30分钟

E.术后早期下床活动

答案：ABCD

解析：PVT高危因素包括：门脉高压状态（血流缓慢+内皮损伤，A正确）；脾切除后血小板反应性增高（高凝状态，B正确）；肿瘤侵犯导致血管损伤（C正确）；长时间血流阻断（内皮损伤，D正确）。术后早期活动可促进血流，降低血栓风险（排除E）。

三、病例分析题（每题15分，共4题）

病例1：男性，65岁，乙肝肝硬化病史10年，因“右肝后叶肝癌（5cm×4cm）”行右半肝切除术。术后第2天，腹腔引流管引出暗红色液体450m