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医疗质量管理自查报告

一、引言

医疗质量乃医疗机构生存与发展之基石，直接关乎患者生命安全与身心健康，亦是衡量医疗机构整体服务水平的核心标尺。为持续强化我院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提升医疗服务内涵，保障医疗安全，根据国家及地方卫生健康行政部门关于加强医疗质量管理的相关要求，我院近期组织开展了一次全面、深入的医疗质量管理自查工作。本次自查旨在客观评估我院当前医疗质量管理现状，精准识别存在的问题与不足，并据此制定针对性的改进措施，以期进一步健全质量管理体系，推动我院医疗质量与安全管理水平再上新台阶。

二、自查范围与方法

本次自查范围涵盖我院各临床科室、医技科室、门诊及相关职能部门。自查内容重点围绕医疗核心制度落实、医疗技术临床应用管理、医疗文书书写规范、药品与耗材管理、医院感染控制、医疗安全（不良）事件上报与处置、患者安全目标落实、医务人员培训与考核等关键环节展开。

自查方法主要包括：

1.资料查阅：系统查阅了近段时间以来的医疗质量管理相关文件、制度、记录、台账、病历、检查报告等。

2.现场检查：深入各科室、各岗位进行实地巡查，观察实际操作流程，核查制度执行情况。

3.人员访谈：与部分医务人员、科室负责人及相关职能部门管理人员进行了面对面交流，听取意见与建议。

4.数据分析：对近期的医疗质量指标、不良事件数据等进行了初步的统计与分析。

三、主要成效与亮点

通过本次自查，我们欣喜地看到，在全院上下共同努力下，我院医疗质量管理工作取得了一定的成效，主要体现在以下几个方面：

（一）医疗核心制度得到较好落实

多数科室能够严格执行首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度。特别是在三级查房方面，上级医师能够有效指导下级医师工作，对患者病情的评估和诊疗方案的制定较为规范。手术安全核查制度在手术室得到了严格执行，有效降低了手术风险。

（二）医疗安全风险防范意识有所增强

各科室对医疗安全（不良）事件的上报意识有所提高，主动上报率较以往有一定提升。针对上报的不良事件，相关科室能够进行原因分析，并积极采取改进措施，形成了一定的PDCA循环改进氛围。医院层面也定期组织医疗安全案例分析与警示教育，医务人员的风险防范意识普遍增强。

（三）医疗文书书写规范性逐步提升

通过持续的培训、督导与考核，我院医务人员对《病历书写基本规范》的掌握程度有所提高，病历书写的及时性、完整性和规范性得到改善。运行病历质控率和终末病历合格率均保持在较高水平，为医疗质量追溯和医疗纠纷防范提供了重要保障。

（四）医院感染控制工作稳步推进

院感管理组织体系日益健全，各项院感防控措施得到较好落实。重点部门（如手术室、ICU、检验科等）的院感监测与管理持续加强，手卫生依从性较前有明显改善，多重耐药菌的监测与干预措施有效实施，未发生重大院感暴发事件。

四、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院医疗质量管理工作仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在：

（一）部分核心制度执行细节有待加强

尽管核心制度总体落实情况尚可，但在某些细节方面仍存在疏漏。例如，个别病例的三级查房记录不够详尽，未能充分体现上级医师的指导意见；疑难病例讨论的深度和广度有时不足，未能完全发挥集体智慧；个别科室对十八项核心制度的再学习、再强化不够深入，年轻医师对制度内涵的理解有待加深。

（二）医疗技术临床应用管理需更精细化

随着医疗技术的不断发展，新技术、新项目的引进与应用日益增多。但在部分新技术的临床应用前论证、风险评估、患者知情同意的充分性以及术后效果追踪等方面，管理流程尚不够细致，相关记录有时不够完整，存在一定的管理盲区。

（三）医疗安全（不良）事件上报的主动性与分析深度不足

虽然上报数量有所增加，但仍存在对“潜在风险事件”和“未造成后果事件”上报不及时、不主动的现象。部分科室对上报事件的根本原因分析不够深入，往往停留在表面现象，未能有效运用鱼骨图、根本原因分析（RCA）等工具挖掘深层次原因，导致改进措施的针对性和有效性有待提高。

（四）科室质量管理小组作用发挥尚不充分

部分科室质量管理小组活动不够规范，频次不足，未能真正发挥其在科室层面质量监控、问题分析、持续改进中的核心作用。科主任作为科室质量管理第一责任人的意识有时未能完全落到实处，对本科室医疗质量与安全的日常监控不够到位，主动发现和解决问题的能力有待提升。

（五）医务人员主动服务意识与沟通技巧有待提升

在医疗服务过程中，个别医务人员与患者的沟通不够耐心、细致，未能充分尊重患者的知情权和选择权，解释工作不到位，导致患者对诊疗过程产生疑虑，甚至引发不必要的医患矛盾。人文关怀在日常诊疗工作中体现不足。

五、改进措施与努力方向

针对本次自查发现的问题，我院将本着实事求是、立行立改的