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2025年儿童医疗互助合同协议

合同编号：[填写合同编号]

甲方（互助计划组织方）：[填写组织方名称或负责人]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（参与者）：

监护人姓名：[填写监护人姓名]

身份证号码：[填写监护人身份证号码]

参与儿童姓名：[填写儿童姓名]

出生日期：[填写儿童出生日期]

身份证号码/出生证明编号：[填写儿童身份证号码或出生证明编号]

联系地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

鉴于甲方发起设立医疗互助计划（以下简称“本计划”），旨在为参与计划的儿童提供医疗费用分担的互助支持；乙方自愿加入本计划，并愿意遵守本计划各项规定。甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条参与资格与权利义务

1.1乙方及其监护人（以下简称“参与者”）自愿加入本计划，参与儿童姓名为[填写儿童姓名]，出生日期为[填写儿童出生日期]。

1.2乙方享有在本计划内的权利：

(1)按规定缴纳会费后，其参与儿童发生本计划约定医疗费用时，有权按照本计划规则申请医疗费用分担。

(2)获得本计划提供的其他相关信息服务或活动参与权（如有）。

1.3乙方承担以下义务：

(1)如实提供参与儿童及参与者的基本信息，并保证信息的真实性、准确性、完整性。

(2)按时足额缴纳本计划规定的年度会费。

(3)遵守本计划各项规章制度和相关规定。

(4)积极配合甲方的信息核实、资料提供及费用审核等工作。

(5)参与儿童发生医疗费用时，主动在本计划规定时间内提出申请，并提交真实有效的医疗费用凭证及相关证明材料。

(6)参与儿童及参与者若发生任何变更（如姓名、地址、联系方式、健康状况重大变化等），应在[填写天数，如：10]个工作日内书面通知甲方。

第二条会费

2.1本计划采用年度会费制。参与者应按照本计划规定，每年向甲方缴纳会费。

2.2年度会费标准为人民币[填写具体金额]元/年/户。会费标准可能根据计划运营情况由甲方在提前[填写天数，如：三个月]通知并经参与方半数以上同意后进行调整，调整后的标准适用于调整后的自然年度。

2.3会费缴纳时间为每年[填写月份，如：1月1日]至[填写月份，如：3月31日]期间，参与者应缴清上一年度或当年会费。逾期未缴纳会费，乙方申请医疗费用分担的权利可能会受到限制或被取消，具体以甲方规定为准。

第三条医疗费用分担规则

3.1本计划主要对参与儿童因疾病治疗或意外伤害产生的、符合国家基本医疗保险政策范围内的门诊及住院医疗费用进行分担。

3.2分担范围包括但不限于：门诊费用、住院费用、床位费、药品费（不包括自费药品和营养品）、检查检验费、治疗费等。具体费用项目以医疗发票原始票据为依据。

3.3分担规则如下：

(1)参与儿童年度个人医疗费用总额中，首次发生且单次低于人民币[填写金额，如：500]元的部分，由参与者自行承担。

(2)首次发生且单次医疗费用总额在人民币[填写金额，如：500]元（含）以上至人民币[填写金额，如：10000]元（含）的部分，甲方按照[填写百分比，如：70%]的比例进行分担。

(3)首次发生且单次医疗费用总额在人民币[填写金额，如：10000]元以上的部分，甲方按照[填写百分比，如：60%]的比例进行分担。

(4)同一疾病或同一诊断的多次住院治疗，视为连续治疗，合并计算单次医疗费用总额，但每年仅计算一次分担。

(5)医疗费用必须是参与儿童因治疗疾病或意外伤害而发生的，且已通过国家基本医疗保险或其他商业保险报销后的个人承担部分（如适用）。

3.4每个自然年度，参与儿童个人医疗费用分担的最高限额为人民币[填写金额，如：50000]元。超过部分由参与者自行承担。

3.5甲方对单次治疗或同一次住院过程的最高分担金额不超过人民币[填写金额，如：10000]元。

第四条申请与审核程序

4.1参与儿童发生符合本计划规定的医疗费用后，参与者应在医疗费用发生之日起[填写天数，如：90]日内，向甲方提交以下申请材料：

(1)《医疗费用分担申请表》（由甲方提供）。

(2)参与儿童的身份证复印件/出生证明复印件。

(3)参与者的身份证复印件。

(4)医疗机构的诊断证明书。

(5)医疗费用原始发票复印件。

(6)国家基本医疗保险或其他商业保险的报销结算单复印件（如有）。

(7)甲方要求提供的其他相关证明材料。

4.2申请材料可以通过[填写方式，如：邮寄、电子邮件、现场提交]等方式提交至甲