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拆除矫治器知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊卡号：_________

自____年____月____日起，您因“_________”（主诉，如“牙列拥挤”“前牙反颌”“深覆颌”等）于本科室接受固定/活动矫治器治疗（具体矫治方案：_________，如“直丝弓矫治技术配合II类牵引”“隐形矫治器序列更换”等）。截至今日，矫治周期已达____个月（或____年），经临床评估及影像学检查，现拟行矫治器拆除操作。为保障您的知情权益，请仔细阅读以下内容并确认理解。

一、矫治过程回顾与当前状态

矫治期间，您已完成____次复诊（具体时间节点：____），治疗过程中配合完成了_________（如“弓丝更换”“支抗钉植入”“牵引装置佩戴”等）操作。期间曾出现_________（如“口腔卫生维护不足导致牙龈红肿”“矫治器附件脱落”“暂时性咬合不适”等）情况，经_________（如“加强口腔卫生指导”“重新粘接附件”“调整矫治力”等）处理后缓解/改善。

当前临床检查显示：牙列排列基本整齐，上下前牙覆盖覆颌关系为_________（具体数值，如“覆盖2mm，覆颌1/3”），中线偏移量≤____mm（正常≤2mm）；双侧后牙咬合接触点____个（正常≥8个），无明显早接触或开颌；牙周组织无明显红肿、溢脓，牙龈探诊出血指数（BI）≤____（正常≤1），牙槽骨高度稳定（参考最近一次曲面断层片：_________）；颞下颌关节无弹响、疼痛，开口度____mm（正常35-50mm），开口型无偏斜。

二、拆除矫治器的必要性与前提条件

根据《口腔正畸学临床操作规范》（第____版），当满足以下条件时可考虑拆除矫治器：

1.牙列排列整齐，无明显间隙或扭转；

2.前牙覆盖覆颌关系符合正常范围（覆盖1-3mm，覆颌1/3-1/2）；

3.后牙达到中性/目标咬合关系（如安氏I类），双侧咬合接触均匀；

4.牙周组织健康，无进行性牙槽骨吸收；

5.影像学检查（曲面断层片、头颅侧位片）显示牙根无明显吸收（根吸收程度≤根长1/3），颞下颌关节结构正常。

经评估，您当前已基本满足上述条件，拆除矫治器有助于：①减少矫治器对口腔卫生维护的干扰；②降低牙面脱矿、龋坏风险；③促进牙周组织进一步恢复；④进入保持阶段以稳定矫治效果。

三、拆除操作可能伴随的风险与应对措施

尽管拆除矫治器为常规操作，但仍可能出现以下情况，需您知悉并理解：

1.牙齿暂时性松动：矫治过程中牙周膜经历改建，拆除后部分牙齿（尤其是移动幅度较大的前牙）可能出现Ⅰ度以内松动（以镊子轻摇可见轻微动度），通常2-4周内随牙周组织修复逐渐缓解。若松动持续加重或伴疼痛，需及时复诊。

2.牙周组织敏感：矫治器长期覆盖可能导致牙龈边缘菲薄、牙颈部暴露，拆除后可能出现冷热刺激敏感（尤其食用冰饮或热食时）。建议使用抗敏感牙膏（如含氟或氯化锶成分），避免过冷过热刺激，多数1-2周可自行恢复。

3.牙面脱矿或龋损：若矫治期间口腔卫生维护不佳，牙面可能遗留白垩色脱矿斑（严重时可发展为龋洞）。拆除后将进行牙面清洁及抛光，脱矿区域可通过涂氟（每3个月1次）或使用含氟牙膏改善；若已形成龋洞，需转诊牙体牙髓科充填治疗。

4.矫治效果未完全稳定：部分错颌畸形（如严重拥挤、骨性前突）存在“复发倾向”，拆除后可能出现轻微牙齿移位（如前牙轻度散在间隙、后牙咬合接触减少），需通过严格佩戴保持器控制。

5.保持器适配问题：拆除时需取模制作保持器，若口内存在唾液污染、印模材气泡或咬合记录偏差，可能导致保持器与牙面贴合不紧密。此时需重新取模制作，费用由本科室承担（特殊定制保持器除外）。

四、拆除后注意事项

为确保矫治效果稳定并促进口腔健康，需严格遵守以下要求：

（一）口腔卫生维护

1.采用“巴氏刷牙法”（水平颤动法），每天刷牙3次（餐后30分钟内），每次至少2分钟，重点清洁牙面、牙龈沟及保持器覆盖区域。

2.配合使用牙线（每日1次）或冲牙器（每次1-2分钟）清洁邻面，避免食物残渣滞留导致龋坏或牙龈炎。

3.每3-6个月到本科室或牙周科进行超声洁治，清除牙石及软垢，维护牙周健康。

（二）饮食指导

1.拆除后1周内避免咀嚼硬物（如坚果、骨头、硬糖）及粘性食物（如年糕、口香糖），防止牙齿意外受力或保持器损坏。

2.长期减少高糖食物（如碳酸饮料、蛋糕）摄入，降低龋病风险；可多食用富含纤维的食物（如苹果、胡萝卜），通过咀嚼促进牙周血液循环。

（三）保持器佩戴要求

根据您的错颌类型及复发风险，将为您制作_________（如“Hawley保持器”“