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学校防治欺凌工作台账
台账编号：
建档日期：
建档人员：德育处专员
审核人员：德育主任
第一部分：事件登记
发生时间
首次发生年月日时
发生区域
□教学楼?卫生间□操场□食堂□其他____
事件等级
□I级（轻微）?II级（中度）□III级（严重）
紧急程度
★★☆☆☆
涉及人员
角色
姓名（脱敏）
学号
班级
监护人（脱敏）
发起方
张同学
参与方
受影响方
目击者
事件简述
记录学生欺凌事件的起因、经过、结果及影响等。
示例：午休期间，张同学在操场篮球场推倒陈同学，导致其膝盖擦伤，并抢夺其随身携带的电子手表（价值约800元）。现场3名学生目击全过程，其中李同学报告班主任。
第二部分：证据管理清单
1.物理证据
?涉事物品（受损电子手表照片存档编号：）
2.电子证据
?监控录像（时段：13:20-13:35存档编号：）
?书面材料（共__页，涉及人员：）
□聊天记录截屏（公证日期：）
?询问记录（存放位置：）
第三部分：处置追踪表
1.班主任响应（24小时内）
约谈记录：
初步评估：□需升级处理?班级内部化解，加强班风建设
2.德育处推动处理（3日内）
（1）联席会议
参与部门：班级老师、心理辅导室、安全保卫科
会议纪要：记录欺凌事件的处理过程、处理结果及责任追究情况等。
（2）矫正措施
?心理辅导
每周1次心理辅导。辅导老师：杨XX
?家长约谈
1次班主任家访。1次心理老师和家长访谈。
?行为矫正计划
签订《行为改正承诺书》
建立《安全伙伴》保护机制，指定联络人：班长
3.校务备案（15日内）
对接单位：?公安机关□教育局□其他______
档案密集：机密
档案编号：
台账负责人签字
德育主任：
校长：
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