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医疗纠纷协议格式范本
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甲方：XX公司或XX个人
乙方：XX公司或XX个人
签订日期：XXX年XX月XX日
签约地点：XXX省XX市XX地
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医疗纠纷协议格式范本
甲方：_______________医院
乙方(患方)：______________
患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：
___________住址：___________住院号：______________
调解人：___________律师事务所律师
___________患者________________于___________年
_______________月________________日在甲方住院,诊断为：
⑴_____________
⑵_____________。
住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好
转、痊愈。乙方认为_________________是甲方造成的。甲方认为
_____________。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行
协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、
残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、
精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间：______________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
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五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于
_______________年________________月________________日从医院运出
自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反
悔的，应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双
方各执一份，报_____________卫生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________
调解人：___________律师事务所律师
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______________年___________月___________日
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