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护理病历书写要求规范及要求

护理病历作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者实施护理全过程的客观记录，也是医疗质量、护理水平以及医疗纠纷处理中的重要法律依据。规范、严谨地书写护理病历，不仅是护理工作者专业素养的体现，更是保障医疗安全、提升护理质量的关键环节。本文旨在系统阐述护理病历书写的基本要求与规范，以期为临床护理实践提供有益的指导。

一、护理病历书写的基本原则

护理病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：

1.客观真实性原则：记录的内容必须是护士通过观察、体检、交谈等合法手段获得的客观事实，不得虚构、臆断或夸大。患者的主诉、症状、体征以及护士所执行的护理操作、观察到的病情变化，都应如实反映。

2.准确完整性原则：记录的数据、时间、剂量、病情描述等必须准确无误，避免模糊不清或模棱两可的词语。同时，病历内容应全面完整，涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程中的重要信息，不遗漏关键环节。

3.及时有效性原则：护理记录应在护理行为完成后立即进行，确保信息的时效性。特别是对于急危重症患者的抢救、病情突变等情况，必须在第一时间记录，以保证记录的准确性和医疗行为的连续性。

4.规范统一性原则：病历书写应符合国家及医疗机构规定的统一格式和要求，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确。

二、护理病历书写的基本要求

（一）内容要求

1.记录真实，杜绝虚假：这是对护理病历的首要要求。护士必须基于自己的直接观察和实际操作进行记录，对于患者的主观感受，应注明“患者主诉”。引用医嘱时，需准确无误，并注明医嘱来源及执行时间。

2.描述准确，数据可靠：对患者的症状、体征描述要具体、形象，避免使用“尚可”、“一般”、“较差”等含糊不清的词语。涉及到量的记录，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、药物剂量等，务必准确测量并记录。

3.要素完整，项目齐全：按照规定的病历格式，逐项填写，不得漏项。从患者的基本信息到护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施、护理效果评价以及健康教育等，均应按流程完整记录。

4.及时记录，不得拖延：护理活动结束后应立即记录，尤其是临时医嘱的执行、病情变化、特殊检查或治疗前后的护理等，必须做到“事毕即记”。抢救记录应在抢救结束后规定时间内（通常为抢救结束后即刻或短时间内）完成。

5.逻辑清晰，重点突出：记录内容应层次分明，条理清晰，体现病情演变和护理工作的连续性。重点记录与患者病情密切相关的信息、关键的护理措施以及重要的病情变化和处理结果。

（二）格式与书写规范

1.眉栏填写完整：各项表格的眉栏，如患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、记录日期和时间等，均应填写清楚、准确，不得遗漏。

2.医学术语规范：使用全国通用的医学词汇，避免使用方言、俗语或自编缩写。药物名称应以药典名或通用名为准。

3.字迹清晰，语句通顺：若为手写病历，字迹应工整、清晰，易于辨认，不得潦草涂改。使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。电子病历录入应规范，语句通顺，无错别字、语病。

4.修改规范，责任明确：病历书写过程中若出现错字，应在错字上划双线（不得涂抹或覆盖），并在其上方或旁边书写正确文字，同时注明修改日期、时间及修改人签名。不得随意撕毁、抽换或涂改病历页。

5.签名规范，注明职称：每项记录结束后，执行护士应签署全名，并注明职称或工号，以示负责。进修护士、实习护士书写的病历，应由带教老师审阅并签名。

6.日期和时间记录准确：采用24小时制记录时间，精确到分钟。例如：“某年某月某日某时某分”。

三、特殊情况的处理与记录要求

1.病情变化的记录：当患者病情出现异常变化或突然恶化时，应详细记录发生的时间、具体表现、生命体征、报告医生的时间及医生的指示、所采取的护理措施、患者的反应及效果。

2.抢救记录：抢救记录应详细、准确、及时。内容包括：抢救的起始和结束时间（精确到分钟）、参加抢救的医护人员、抢救措施（如给药、吸氧、吸痰、心肺复苏等）的具体执行时间和方法、病情变化、各种监测数据、抢救结果等。如为多人参与，可由主要执行者记录，其他人核对补充。

3.知情同意的记录：对于需要患者或家属知情同意的护理操作（如特殊检查、特殊治疗、输血、手术前准备等），应记录向患者或家属告知的内容、患者或家属的理解程度、同意与否的意见以及签名情况。

4.健康教育与出院指导的记录：应对所进行的健康教育内容、患者及家属的理解和接受程度、出院后的注意事项、康复锻炼方法、复诊时间等进行记录。

四、注意事项与常见问题

1.避免主观臆断：记录应基于客观事实，不作无根据的猜测或推断。

2.避免使用模糊词语：如“大约”、“可能”、“估计”等，除非确系无法精确测量或判断，并