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急性肺栓塞的处理与急救指南
演讲人：
日期:
目录
/CONTENTS
2
紧急诊断措施
3
初始急救处理
4
核心治疗方案
5
特殊人群管理
6
后续监测与预防
1
概述与识别
概述与识别
PART
01
定义与高危因素
血栓性栓塞
急性肺栓塞（PE）是由血栓（通常来源于下肢深静脉）阻塞肺动脉或其分支引起的临床急症，占静脉血栓栓塞症的严重表现形式。
手术与制动
重大骨科手术（如髋关节置换）、长期卧床、长途旅行等导致静脉血流淤滞，是PE发生的独立危险因素。
遗传与获得性易栓症
抗磷脂抗体综合征、蛋白C/S缺乏等遗传性凝血异常，或恶性肿瘤、口服避孕药等获得性因素均可显著增加风险。
其他高危因素
慢性心肺疾病、肥胖、妊娠及产后状态、中心静脉置管等医源性操作也可能诱发PE。
约30%患者出现咯血，多为少量鲜红色血丝，伴随刺激性干咳或少量白痰。
咯血与咳嗽
大面积PE可导致低血压、休克、晕厥甚至猝死，提示右心功能严重受损。
循环衰竭表现
01
02
03
04
突发性呼吸困难（占85%以上）、胸膜炎性胸痛（吸气时加重）或心绞痛样胸痛（肺动脉主干栓塞导致心肌缺血）。
呼吸困难与胸痛
约50%病例合并深静脉血栓形成（DVT），表现为患肢肿胀、压痛及皮温升高。
下肢症状
典型临床表现
通过临床参数（如DVT症状、心率100次/分、恶性肿瘤等）量化PE可能性，分为低、中、高三档，指导后续检查选择。
结合年龄、既往病史、体征（如单侧下肢疼痛）等非侵入性指标，优化急诊分诊效率。
区分高危（休克/低血压）与非高危PE，决定是否需溶栓或手术取栓。
D-二聚体联合CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图（右心室扩张）可快速明确诊断及危险分层。
快速风险评估标准
简化Wells评分
Geneva评分修订版
血流动力学评估
生物标志物联合影像
紧急诊断措施
PART
02
CT肺动脉造影（CTPA）
作为急性肺栓塞诊断的金标准，CTPA可直观显示肺动脉内血栓位置、范围及血管阻塞程度，其敏感性和特异性均超过90%，尤其适用于血流动力学不稳定的高危患者。需注意对比剂过敏或肾功能不全患者的禁忌症。
肺通气/灌注扫描（VQ扫描）
对无法接受CTPA的患者（如孕妇或肾功能不全者），VQ扫描是替代选择。通过评估肺部通气与血流灌注的不匹配区域间接诊断肺栓塞，但结果需结合临床概率评估（如Wells评分）以提高准确性。
床旁超声检查
对于危重患者，可优先进行下肢深静脉超声或心脏超声（如右心室扩大、三尖瓣反流等间接征象）辅助快速诊断，但需结合其他检查明确。
首选影像学检查（CTPA/VQ）
D-二聚体阴性（500μg/L）可基本排除急性肺栓塞，适用于Wells评分≤4分或PERC规则阴性的患者，避免不必要的影像学检查。
D-二聚体检测指征
低中临床概率患者的筛查
D-二聚体随年龄、感染、肿瘤等非血栓因素升高，需使用年龄校正临界值（如年龄×10μg/L）以提高特异性。
高龄或合并症患者的局限性
对于已确诊患者，D-二聚体水平变化可辅助评估抗凝治疗效果及复发风险，但需结合影像学随访。
动态监测价值
心电图与血气分析应用
心电图典型表现
窦性心动过速、S1Q3T3征、右束支传导阻滞或V1-V4导联T波倒置提示右心负荷过重，但仅20%-30%患者出现特异性改变，需动态观察。
血气分析的诊断价值
低氧血症（PaO280mmHg）、肺泡-动脉氧分压差增大及呼吸性碱中毒常见，但约20%患者血气结果可正常，故阴性结果不能排除诊断。
联合临床评估
心电图与血气分析需结合症状（如呼吸困难、胸痛）、体征（如颈静脉怒张）及实验室检查（如肌钙蛋白升高）综合判断病情严重程度，指导分层治疗。
初始急救处理
PART
03
生命支持与氧疗策略
高流量氧疗管理
对于低氧血症患者，应立即给予高流量鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥90%，必要时采用无创通气或气管插管机械通气支持。
血流动力学监测
持续监测心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，评估患者对氧疗的反应，及时调整氧疗方案以避免二氧化碳潴留或氧中毒风险。
体位与呼吸管理
建议患者保持半卧位或舒适体位，减少回心血量以降低右心负荷，同时指导患者进行缓慢深呼吸以缓解呼吸困难症状。
快速液体复苏
若液体复苏无效，应尽早使用去甲肾上腺素或多巴胺等血管加压药物，维持平均动脉压≥65mmHg，保证重要器官灌注。
血管活性药物应用
床旁超声评估
通过急诊超声（如TTE或TEE）快速评估右心室功能及肺动脉压力，辅助诊断并指导后续治疗决策。
对于低血压或休克患者，需谨慎进行晶体液输注（如生理盐水），避免过量导致右心功能恶化，同时密切监测中心静脉压变化。
循环衰竭抢救流程
抗凝治疗启动时机
早期肝素化
高度疑似或确诊患者应立即静脉注射普通肝素（负荷剂量80U/kg）或皮下注射低分子
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