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2025规培结业考试练习题及答案

一、呼吸系统疾病

患者男，58岁，因“咳嗽、咳痰伴发热6天”就诊。既往有糖尿病史10年，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。6天前受凉后出现干咳，逐渐转为咳黄色脓痰，量约30ml/日，伴发热（最高39.2℃），无胸痛、咯血，自服“感冒药”无缓解。查体：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。血常规：WBC14.2×10?/L，中性粒细胞89%；C反应蛋白（CRP）128mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；胸部CT示右下肺斑片状高密度影，边缘模糊，可见支气管充气征。

1.该患者最可能的诊断是？

答案：社区获得性肺炎（右下肺），2型糖尿病。

解析：患者急性起病，有咳嗽、咳痰、发热症状，肺部湿啰音，血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒细胞升高，CRP、PCT升高），胸部CT显示肺实变影伴支气管充气征，符合社区获得性肺炎（CAP）诊断。糖尿病病史为易感因素。

2.需与哪些疾病鉴别？

答案：需与肺结核、肺癌、肺脓肿、急性支气管炎鉴别。

解析：①肺结核：多有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌、结核菌素试验（T-SPOT.TB）可助鉴别；②肺癌：多为刺激性干咳，可伴痰中带血，影像学可见占位性病变，边缘有毛刺或分叶，肿瘤标志物、支气管镜或肺穿刺活检可确诊；③肺脓肿：起病急，高热、咳大量脓臭痰，CT可见空洞及液平；④急性支气管炎：全身症状轻，无肺实变体征及影像学渗出影。

3.初始经验性抗感染治疗应首选何种方案？

答案：首选β-内酰胺类联合大环内酯类（如头孢曲松1-2gqd联合阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星0.4gqd）。

解析：患者为糖尿病合并CAP，属于有基础疾病的中危人群（CURB-65评分：年龄＞65岁？否；尿素氮＞7mmol/L？未提及；呼吸频率＞30次/分？否；血压＜90/60mmHg？否；意识障碍？否，评分0分，但糖尿病为危险因素），需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体（如支原体、衣原体）。β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类可覆盖上述病原体，且莫西沙星对非典型病原体及部分革兰阴性杆菌有效，适合该患者。

二、心血管系统疾病

患者女，62岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg），规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史。2小时前情绪激动后出现胸骨后压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴恶心、出汗，含服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）后无缓解。查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。心电图：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。

1.该患者最可能的诊断及诊断依据？

答案：诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。诊断依据：①突发胸骨后压榨样疼痛，持续＞30分钟，含硝酸甘油不缓解；②心电图V1-V4导联ST段抬高；③肌钙蛋白升高（超过正常上限99百分位）。

解析：患者胸痛符合心肌梗死典型表现（部位、性质、持续时间、缓解方式），心电图ST段抬高对应前壁导联，肌钙蛋白升高提示心肌损伤，符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断。

2.需立即进行的关键处理措施？

答案：①绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO?≥95%）；②快速评估溶栓或急诊PCI指征；③抗血小板治疗（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量）；④抗凝治疗（普通肝素5000U静推，后1000U/h维持）；⑤控制血压（目标＜140/90mmHg，避免使用β受体阻滞剂禁忌时可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）；⑥镇痛（吗啡2-4mg静推）。

解析：STEMI治疗关键是尽早开通梗死相关动脉（D-to-B时间＜90分钟）。该患者就诊时间2小时，属于再灌注治疗黄金窗口，需立即评估是否有急诊PCI条件（有则优先PCI），无则评估溶栓禁忌（如近期出血、脑卒中史等）。抗血小板、抗凝为基础治疗，镇痛可降低心肌耗氧。

3.若患者就诊时血压85/50mmHg，四肢湿冷，意识模糊，应考虑何种并发症？处理原则？

答案：并发症：心源性休克。处理原则：①快速补液（生理盐水或乳酸林格液），维持收缩压＞90mmHg；②血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/mi