住院病历书写规范培训.pptVIP

诊疗计划提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。你现在学习的是第30页，课件共79页医师签名记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。你现在学习的是第31页，课件共79页三、日常病程记录你现在学习的是第32页，课件共79页日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。你现在学习的是第33页，课件共79页病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。你现在学习的是第34页，课件共79页日常病程应重点记录患者的病情变化；确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果；会诊意见执行情况；输血过程与反应情况；拟作检查（检验）的原因和结果分析；临床观察指标的变化；临床病情变化与处理方法等。你现在学习的是第35页，课件共79页告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况;术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录;合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录;出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。你现在学习的是第36页，课件共79页书写时要求第一行左顶格记录日期；另起行空两格记录具体内容；记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。你现在学习的是第37页，课件共79页四、上级医师查房记录你现在学习的是第38页，课件共79页上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。你现在学习的是第39页，课件共79页上级医师查房每周不应少于2次；主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成；副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。你现在学习的是第40页，课件共79页记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。?书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”你现在学习的是第41页，课件共79页经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话；上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。你现在学习的是第42页，课件共79页五、术前小结你现在学习的是第43页，课件共79页术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。你现在学习的是第44页，课件共79页内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项；并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等；如有术前讨论需将讨论意见写入小结。你现在学习的是第45页，课件共79页六、术后首次病程记录你现在学习的是第46页，课件共79页术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录；书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”；另起行空两格书写具体内容。你现在学习的是第47页，课件共79页内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命体征和状况等，避免写成手术记录。?手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。你现在学习的是第48页，课件共79页七、??麻醉术前访视记录你现在学习的是第49页，课件共79页麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。你现在学习的是第50页，课件共79页记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、