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现代化三级甲等医院护理文书管理制度

护理文书是记录患者诊疗护理全过程、体现护理质量、规避医疗风险的核心医疗文件，兼具“临床追溯、质量评价、法律凭证”三重属性。为契合三级甲等医院护理文书精细化、法治化管理目标，依据《广东省病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》等法规，结合临床护理工作实际，明确护理文书的书写标准、质控流程、保管要求与法律风险防控措施，确保护理文书“客观真实、准确完整、规范合法”。具体制度如下：

一、总则：制度核心目标与原则

1.核心目标

建立“全流程规范、全环节质控、全周期保管”的护理文书管理体系，通过统一书写标准、强化质量监督、严格档案管理，实现护理文书“临床记录可追溯、护理质量可评价、法律风险可防控”，为患者安全、护理管理与医疗纠纷处置提供可靠依据。

2.核心原则

客观真实原则：记录内容需反映患者实际病情与护理操作，严禁虚构、篡改；

及时准确原则：护理行为发生后4小时内完成记录（危重患者2小时内），数据、时间、措施需精准无误；

规范统一原则：书写格式、术语使用、修改方式需严格遵循统一标准，确保文书规范性；

法律合规原则：文书保管、复印、封存需符合法规要求，防范因文书管理不当引发法律风险。

二、护理文书书写规范：统一标准，细节管控

（一）通用书写要求

1.书写基本规则

客观真实：记录需基于患者实际情况（如“患者10:00主诉胸闷，心率98次/分”），避免主观判断（禁用“患者好像不舒服”“估计疼痛缓解”等表述）；涉及病情变化、治疗效果、用药反应的记录，需同步标注“观察时间、具体表现、干预措施”（如“10:05遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:10患者胸闷缓解，心率降至82次/分”）。

及时完整：护理操作（如输液、给药、翻身）完成后，需在4小时内完成记录；危重患者（如ICU患者、病危患者）需每2小时记录1次病情变化，抢救过程需“实时记录”（可先在抢救单临时记录，抢救结束后30分钟内整理入护理记录），确保无遗漏、无延迟。

术语规范：使用中文和医学专业术语（如“心房颤动”而非“心脏乱跳”，“压疮Ⅱ期”而非“皮肤破了”）；通用外文缩写（如“bid”“iv”）需符合《医学名词术语》标准，无正式中文译名的症状、体征（如“Dyspnea”）可使用外文，但需在首次出现时标注中文注释（如“Dyspnea（呼吸困难）”）。

3.书写工具与格式

护理记录（如体温单、护理记录单）使用蓝黑色墨水笔书写，体温单中“体温曲线”用蓝色笔绘制、“脉搏曲线”用红色笔绘制，字迹需工整清晰（字号不小于五号字），避免潦草导致辨认困难；

按规定格式书写：如护理记录单需注明“患者姓名、床号、住院号、记录时间、护士签名”，项目填写完整（无空项，无法填写的内容标注“无”而非留白）；页面整洁，无污渍、褶皱，严禁在文书边缘、空白处随意涂鸦。

4.错字修改规范

书写过程中出现错字时，需在错字上划双线（═），不得采用刮、粘、涂、撕页等方法掩盖或去除原字迹；修改后需在错字上方写明“修改时间（精确到分钟）”并签名（如“2025-11-1110:30张XX”）；同一处修改不得超过2次，大面积错漏需重新书写（原页注明“此页作废，重新记录于第X页”并双签名）。

（二）不同岗位护士书写权限与审核要求

1.实习期/试用期护士

可在带教护士指导下书写护理记录，但需在记录末尾注明“实习护士XXX”；书写完成后，由持有护士执业资格证并注册满1年的带教护士审阅，确认内容无误后在“审核护士”栏签名（格式：“审阅：李XX2025-11-1111:00”）；审核中发现问题（如术语错误、记录不全），需指导实习护士修改后重新审核，直至符合标准。

2.进修护士

需先由护理部根据其“执业年限、专科能力”进行评估，认定“具备本专业护理文书书写能力”后，方可独立书写；书写的护理记录需由本院注册护士（N2级及以上）逐页修改审核，修改处需标注“修改护士姓名及时间”，审核护士需在记录末尾签名确认（格式：“修改审核：王XX2025-11-1114:30”）；进修期间若出现2次及以上书写错误，暂停书写权限，重新参加培训考核。

3.正式注册护士

需独立完成护理文书书写，并对记录的“真实性、准确性”负责；书写完成后需自行核对（如核对患者信息、用药剂量、时间节点），确认无误后签名（签名需与护士执业证书一致，不得代签、冒签）；涉及危重患者、特殊治疗（如输血、手术）的记录，需由护士长在24小时内复核，复核无误后在“护士长复核”栏签名。