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医疗护理文书填写规范总结

医疗护理文书作为医疗护理工作的客观记录，是医疗质量与安全的重要载体，亦是医患沟通、法律维权及医学科研的关键依据。规范、准确、完整地填写护理文书，是每一位护理人员必备的专业素养和核心能力。本文旨在结合临床实践经验，对医疗护理文书的填写规范进行系统性梳理与总结，以期为护理同仁提供实用的参考与指导，共同提升文书质量，确保医疗安全。

一、核心原则：文书填写的基石

护理文书的填写必须始终遵循以下核心原则，这些原则是保证文书质量的根本。

1.真实性原则：这是文书的生命线。必须据实记录患者的病情变化、所执行的护理措施、观察到的反应等，严禁虚构、篡改、隐瞒或选择性记录。每一项记录都应经得起推敲和验证。

2.准确性原则：内容必须精确无误。包括患者信息、时间、剂量、体征数据、药物名称等，均需核对准确。使用规范的医学术语，避免模糊不清、模棱两可的描述。

3.完整性原则：文书内容应全面反映护理工作的全过程。从患者入院到出院（或转归），各项护理活动、病情观察、治疗执行、健康教育、沟通记录等均应按要求完整记录，避免遗漏关键信息。

4.及时性原则：护理文书应在护理活动完成后立即或在规定时限内完成。尤其是急危重症患者的抢救记录，更应做到边抢救边记录，或在抢救结束后尽快补记，确保信息的时效性和准确性。

5.客观性原则：记录应基于客观观察和事实，避免主观臆断和个人情感色彩。描述患者的症状、体征时，应使用客观的语言，而非主观判断性词语。

二、基本要素规范：文书构成的要件

一份规范的护理文书，其基本构成要素必须符合统一标准。

1.患者信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号等基本信息，确保与病历首页一致，避免张冠李戴。

2.日期与时间：采用统一的书写格式，如年、月、日、时、分。具体到分钟，必要时精确到秒（如抢救记录）。时间记录应与事件发生的实际时间一致。

3.执行人员信息：每项护理操作和记录均需有执行护士的签名，清晰可辨，并注明职称或职务。实习、进修护士书写的文书需经带教老师审阅并签名。

4.文书页码与顺序：多页文书应注明总页数和当前页码，按时间顺序或逻辑顺序排列，保持连续性。

三、常用文书书写要点：实践应用的指南

不同类型的护理文书，其书写侧重点和具体要求有所不同，以下列举常见文书的关键书写要点。

（一）体温单

体温单是反映患者生命体征动态变化的重要图表。

*楣栏项目：完整填写，不得遗漏。

*体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度：按规定时间测量并准确记录，绘制清晰。异常值需有相应的原因分析或处理记录（如高热时物理降温后的复测）。

*出入液量：准确统计并记录24小时出入量，包括饮食、输液、尿量、呕吐物、引流液等，单位统一。

*大便次数、体重、身高：按医嘱或护理常规测量并记录。

*特殊项目：如手术、分娩、病危、死亡等，需在相应栏内准确标记。

（二）护理记录单（或护理病程记录）

这是记录患者病情变化、护理措施及效果的主要文书。

1.病情观察与记录：

*动态记录：根据患者病情及护理级别确定记录频次。危重症患者需随时记录，病情稳定患者按规定时间记录。

*内容具体：记录患者主诉、症状、体征的变化，如“患者诉切口疼痛，VAS评分4分”，而非“患者诉疼痛”。

*客观描述：如“神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏”，而非“患者精神不好”。

2.治疗与护理措施的记录：

*医嘱执行：准确记录医嘱执行情况，包括药物名称、剂量（遵医嘱执行）、用法、时间、途径，以及执行护士和核对护士签名。

*护理操作：详细记录护理操作的名称、时间、过程、患者耐受情况及效果。如导尿、吸痰、更换敷料等，需记录操作前评估、操作中配合、操作后患者反应及观察要点。

*病情变化的处理：患者出现病情变化时，记录发现时间、表现、报告医生的时间及医生指示、所采取的处理措施、处理后的效果观察。

3.健康教育与沟通记录：记录对患者及家属进行的健康教育内容、方式、患者掌握程度。重要的医患沟通、病情告知、知情同意等，需详细记录沟通时间、对象、内容、患者/家属的反应和意见，并尽可能让其签名确认。

（三）医嘱执行单

*核对无误：执行医嘱前必须认真核对医嘱的准确性、完整性，确认无误后方可执行。

*双人核对：对于某些高危操作或药物，需执行双人核对制度，并记录核对者姓名。

*执行记录：准确记录执行时间、执行护士签名。如未执行或暂缓执行，需注明原因，并及时报告医生。

（四）护理计划单

*个体化：根据患者的评估结果，制定符合其具体情况的护理诊断/问题、预期目标、护理措施和评价。

*动态调整：根据患者病情变化和治疗效果，及时修订和完善护理计