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糖尿病护理疑难病例讨论记录(3篇)

病例一

患者男性，65岁，因“发现血糖升高15年，双下肢麻木、疼痛1年，加重伴足部溃疡2周”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，先后使用二甲双胍、格列齐特等药物治疗，血糖控制不佳。近1年来出现双下肢麻木、疼痛，呈刺痛、烧灼感，夜间加重，未正规诊治。2周前右足小趾不慎被鞋磨破，伤口逐渐扩大，伴脓性分泌物，疼痛加剧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用氨氯地平、缬沙坦治疗，血压控制在130-140/70-80mmHg。有冠心病病史5年，曾行冠状动脉支架置入术，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。双侧颈动脉可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢皮肤干燥、脱屑，皮温降低，足背动脉搏动减弱，右侧明显。右足小趾可见一约2cm×3cm大小的溃疡，表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿。双下肢膝反射、跟腱反射减弱，双侧病理征未引出。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。糖化血红蛋白9.5%。空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.9mmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。凝血功能正常。尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+++），酮体（-）。下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右侧胫后动脉狭窄约70%。神经电生理检查：双侧下肢周围神经病变。

讨论内容：

1.诊断分析

患者有明确的糖尿病病史15年，血糖控制不佳，结合双下肢麻木、疼痛等症状及神经电生理检查结果，可诊断为糖尿病周围神经病变。右足溃疡伴感染，考虑为糖尿病足。患者同时存在高血压、冠心病等多种心血管危险因素，下肢血管超声提示动脉硬化伴斑块形成及血管狭窄，进一步加重了下肢缺血，增加了糖尿病足的发生风险。综合考虑，患者诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足（Wagner分级2级）、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后）。

2.治疗难点及对策

血糖控制：患者糖化血红蛋白及血糖水平均明显升高，且存在肝肾功能轻度异常，在选择降糖药物时需要谨慎。目前患者使用的二甲双胍可能会加重乳酸酸中毒风险，格列齐特可能增加低血糖风险。考虑调整为胰岛素治疗，可选择基础-餐时胰岛素方案，即睡前皮下注射甘精胰岛素控制基础血糖，三餐前皮下注射门冬胰岛素控制餐后血糖。同时，密切监测血糖，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

感染控制：患者右足溃疡伴感染，体温升高，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，需要积极抗感染治疗。根据创面分泌物培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，在结果未回报前，可经验性使用广谱抗生素，如头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑。同时，加强创面处理，定期清创换药，保持创面清洁，促进愈合。

改善下肢血液循环：患者下肢血管狭窄，血供不足，影响溃疡愈合。可使用改善微循环的药物，如前列地尔、贝前列素钠等，扩张血管，增加下肢血流量。必要时可请血管外科会诊，评估是否可行血管介入治疗或手术治疗，以改善下肢血运。

神经病变治疗：糖尿病周围神经病变是导致患者双下肢麻木、疼痛的主要原因，可使用营养神经的药物，如甲钴胺、依帕司他等，同时可配合使用抗氧化应激药物，如硫辛酸，以减轻神经损伤，缓解症状。

3.护理要点

血糖监测：严格按照医嘱进行血糖监测，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，准确记录血糖值，为医生调整治疗方案提供依据。同时，向患者及家属讲解血糖监测的重要性及方法，提高患者的自我管理能力。

伤口护理：保持右足溃疡创面清洁干燥，定期换药。换药时严格遵守无菌操作原则，观察创面愈合情况，如有无渗血、渗液、异味等。指导患者避免右足受压，可使用减压鞋垫或支具，促进伤口愈合。

饮食护理：制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，均衡营养。增加膳食纤维的摄入，避免高糖、高脂肪、高盐食物。根据患者的肾功能情况，适当调整蛋白质的摄入量。同时，指导患者规律进餐，定时定量，避免暴饮暴食。

运动护理：在患者病情允许的情况下，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。运动过程中要注意观察患者的反应，如有不适及时停止运动。

心理护理：患者因糖尿病