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手卫生管理制度

引言

手卫生是保障医疗安全、预防和控制医院感染、保障患者及医护人员健康的重要措施，是医疗机构质量管理的核心环节之一。为规范全体人员的手卫生行为，提高手卫生依从性，降低感染风险，特制定本制度。本制度依据相关法律法规及行业标准，并结合实际情况制定，旨在为各项工作中的手卫生实践提供明确指导。

一、总则

（一）目的与依据

本制度旨在通过建立科学、规范的手卫生管理体系，提高全体人员对经手传播病原体风险的认识，确保正确、及时地执行手卫生操作，有效预防和控制感染发生。制定依据包括国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律、法规、标准和规范。

（二）适用范围

本制度适用于所有在院内工作的人员，包括但不限于医护人员、行政管理人员、后勤保障人员、实习进修人员、学生以及在院内活动的其他相关人员。同时，也适用于外来访客在特定区域（如接触患者或进入特定诊疗区域前）的手卫生要求。

（三）基本原则

1.预防为主，重在落实：将手卫生作为感染控制的首要环节，强调全员参与和日常实践中的严格执行。

2.科学规范，循证实践：手卫生方法和时机的确定应以最新的科学证据和指南为基础。

3.方便可及，持续改进：确保手卫生设施和用品的便捷可得，并定期对手卫生执行情况进行监测、反馈与改进。

二、手卫生基本要求与操作规范

（一）手卫生指征

全体人员在从事以下活动前、中、后，必须严格执行手卫生：

1.直接接触患者前。

2.进行无菌操作、清洁/无菌技术操作前（如注射、穿刺、换药、置管等）。

3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他非完整皮肤和黏膜后。

4.接触患者周围环境中可能被污染的物品后（如床单位、医疗器械表面等）。

5.穿脱隔离衣前后，摘手套后。

6.在不同患者之间操作，或从患者的污染部位移至清洁部位时。

7.处理清洁或无菌物品前。

8.其他根据专业判断认为需要进行手卫生的情况。

（二）洗手与卫生手消毒

1.洗手：当手部有肉眼可见的污染物时，应用流动水和肥皂（或皂液）洗手。洗手后应使用清洁毛巾、擦手纸或干手器彻底干燥双手。

*洗手方法：严格按照“六步洗手法”或“七步洗手法”的步骤进行，确保双手各个部位（掌心、手背、指缝、指背、拇指、指尖、手腕）都得到充分搓揉，搓揉时间不少于规定时长。

2.卫生手消毒：当手部无肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒，以替代洗手。

*消毒方法：取适量速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，直至手部干燥。确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，揉搓时间应遵循产品说明书要求。

（三）手卫生用品的选择与使用

1.洗手肥皂应保持清洁与干燥，有条件时优先选择液体皂。皂盒应定期清洁消毒，避免皂液受到污染。

2.速干手消毒剂应符合国家有关规定，其主要成分及含量应满足杀菌效果要求。开启后的手消毒剂应标明开启日期，并在有效期内使用。

3.干手用品应清洁、卫生。擦手纸应一人一用，干手毛巾应一用一消毒或使用一次性干手巾。

三、手卫生设施配备与维护

（一）设施配备

1.诊疗区域、办公区域、公共区域等应根据人员流动情况和手卫生需求，合理设置洗手池。洗手池应数量充足、位置方便，并配备非手触式水龙头。

2.洗手池旁应配备合格的肥皂（皂液）、速干手消毒剂、干手用品及手卫生流程图。

3.在诊疗操作频繁的区域（如病房床头、治疗车、护士站等），应配备便携式速干手消毒剂，方便随时取用。

（二）设施维护

1.后勤保障部门应定期检查手卫生设施的完好性，确保水龙头、皂液器、干手设备等正常运转。

2.手卫生用品（肥皂、皂液、手消毒剂、擦手纸等）应及时补充，避免出现空瓶、空盒现象。

3.洗手池、水龙头、台面等应定期清洁消毒，保持环境整洁卫生。

四、培训、教育与监督

（一）培训与教育

1.新入职人员必须接受手卫生知识与技能的岗前培训，考核合格后方可上岗。

2.定期组织全院性手卫生知识讲座、技能操作演示、案例分析等多种形式的培训活动，提高全员手卫生意识和执行能力。

3.利用宣传栏、内部通讯、网络平台等多种渠道，普及手卫生知识，营造“人人重视手卫生，人人践行手卫生”的良好氛围。

（二）监督与考核

1.各科室负责人为本科室手卫生管理的第一责任人，负责本科室手卫生制度的落实与日常监督。

2.感染管理部门应定期或不定期对各科室手卫生执行情况进行抽查与监测，包括手卫生依从性、手卫生方法的正确性、手卫生设施与用品的配备情况等。

3.将手卫生执行情况纳入科室及个人的绩效考核体系，对表现突出的科室和个人予以表扬，对存在问题的予以通报并督促整改。

4.定期对监测数据进行分析、总结，针对存在的问题制定改进措施，并评估改进效果。

（三）文化建设

鼓励将手卫生理念融入日常工