病例书写规范知识试题及答案.docxVIP

病例书写规范知识试题及答案

一、单选题（每题2分，共20题）

1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

2.首次病程记录中，病例特点部分应重点归纳的内容是？

A.患者社会关系

B.实验室检查的全部数据

C.与诊断相关的阳性及重要阴性资料

D.既往治疗的详细费用

3.抢救记录的完成时限是抢救结束后？

A.1小时内

B.2小时内

C.4小时内

D.6小时内

4.关于主诉的书写要求，正确的是？

A.可使用诊断性术语（如高血压3年）

B.需包含症状/体征+持续时间

C.字数不限，详细描述病情演变

D.可省略时间要素（如反复胸痛）

5.手术记录应由谁在术后几小时内完成？

A.第一助手，24小时

B.术者，24小时

C.住院医师，12小时

D.实习医师，8小时

6.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

7.电子病历系统应具备的功能不包括？

A.身份识别与验证

B.防篡改功能

C.自动生成诊断结论

D.存储与管理

8.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？

A.8小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

9.关于病历修改的规范，错误的是？

A.用双线划去错误内容

B.保持原记录清晰可辨

C.实习医师可直接修改上级医师记录

D.修改后签署修改人姓名及时间

10.新生儿病历中，Apgar评分应记录的时间点是？

A.出生后1分钟、5分钟

B.出生后3分钟、10分钟

C.出生后5分钟、15分钟

D.出生后1分钟、10分钟

11.门诊病历中，首次就诊记录不包括？

A.主诉

B.过敏史

C.辅助检查结果

D.医保类型

12.转入记录应在患者转入后几小时内完成？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

13.有创诊疗操作记录应在操作完成后几小时内书写？

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.即时

14.关于会诊记录的要求，错误的是？

A.普通会诊应在24小时内完成

B.急会诊应在10分钟内到达并记录

C.会诊记录由申请科室医师书写

D.会诊意见需具体明确

15.出院记录应在患者出院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

16.现病史中诊疗经过应记录的内容不包括？

A.外院诊断名称

B.具体用药剂量及疗程

C.治疗费用

D.疗效评价

17.既往史中需重点记录的内容是？

A.预防接种史

B.配偶健康状况

C.职业暴露史

D.子女数量

18.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

19.电子病历归档后，调阅时需满足的条件不包括？

A.经过授权

B.记录调阅时间

C.可随意修改

D.保留调阅痕迹

20.手术安全核查记录应在何时完成？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者麻醉前

D.术后24小时

二、多选题（每题3分，共10题）

1.主诉的书写原则包括？

A.简明扼要（一般不超过20字）

B.用患者自身感受的语言

C.可包含时间要素（如反复咳嗽3年，加重1周）

D.避免使用诊断性术语（如肺癌术后1月）

2.现病史的内容应包括？

A.起病情况与患病时间

B.主要症状的特点

C.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状

D.发病以来的一般情况

3.首次病程记录的核心内容包括？

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.患者家庭经济状况

4.病历书写的基本要求包括？

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑或碳素墨水（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）

D.上级医师修改时可覆盖原记录

5.手术同意书中需明确告知患者的内容包括？

A.手术风险

B.替代治疗方案

C.手术费用

D.术者资质

6.抢救记录应包含的内容有？

A.抢救时间（具体到分钟）

B.抢救措施（用药、操作等）

C.参加抢救人员姓名及专业技术职务

D.患者生命体征变化

7.电子病历的特点包括？

A.信息共享性

B.存储永久性

C.内容可篡改性

D.格式规范性

8.住院病历与入院记录的主要区别在于？

A.住院病历内容更详细（如系统回顾）

B.入院记录为简化版住院病历

C.住院病历由实习医师书写，入院记录由住院医师书写

D.两者完成时限相同

9.死亡记录应包含的内容有？

A.入院日期、死亡日期及时间

B.入院情况、诊疗经过

C.死亡原因、死亡诊断

D.家属签名

10.病