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出院病历标准排序规范

出院病历排序总原则

按“核心信息→诊疗过程→辅助依据→知情同意→收尾归档”逻辑排序，确保病历的连续性、完整性与可追溯性，符合医疗质量管理与医保审核要求。

具体排序清单（按归档顺序排列）

一、病历首页与基本信息（核心标识）

住院病历首页（含电子首页打印件，需医师、护士、编码员签字确认）

出院小结（出院记录）：简要记录入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访建议

入院记录（含再次或多次入院记录）：详细记录病史、体格检查、初步诊断、诊疗计划

二、病程记录（诊疗过程核心）

病程记录：按时间顺序排列（首次病程记录→日常病程记录→上级医师查房记录→疑难病例讨论记录→会诊记录→术前讨论记录→手术记录→术后病程记录→转科记录→交班/接班记录等）

特殊诊疗操作记录（如介入治疗记录、内镜检查治疗记录、穿刺记录等）

抢救记录（若有）：含抢救时间、参与人员、抢救措施、病情变化

死亡记录与死亡讨论记录（若患者死亡）

三、检查检验与诊断依据（辅助支撑）

实验室检查报告：按时间顺序排列（血常规、生化、免疫、微生物等，需加盖检验专用章）

影像学检查报告：CT、MRI、X光片、超声、心电图、病理报告等（含报告原件及关键影像资料复印件，需医师签字）

其他特殊检查报告（如肺功能、脑电图、肌电图等）

四、知情同意与授权文件（法律合规）

住院知情同意书

手术知情同意书（含麻醉知情同意书、输血知情同意书、高值医用耗材使用同意书等，需患者/家属签字确认）

授权委托书（若患者委托他人代办医疗相关事宜）

自费项目知情同意书、临床试验知情同意书（若有）

五、医嘱与护理相关记录（执行轨迹）

长期医嘱单（按时间顺序排列，需医师签字、护士执行签字）

临时医嘱单（同上）

护理记录：体温单→护理病程记录→护理评估单（入院评估、压疮/跌倒风险评估等）→健康教育记录→出院护理指导

医嘱执行单（如输液执行单、给药单等，按需归档）

六、其他辅助材料（补充说明）

入院证、出院证（原件）

门诊病历及既往住院病历复印件（若患者有既往病史）

转诊单、会诊邀请函（若有）

医保相关材料（如医保备案表、异地就医结算凭证等，按医保要求归档）

七、收尾与归档标识

病历归档目录（清单）：注明病历编号、患者信息、材料份数，由归档人员签字

病历封面与封底：填写患者姓名、住院号、住院时间、出院诊断、归档日期，加盖科室与医院病案管理专用章

重要注意事项

所有记录需字迹清晰、签字完整（医师、护士、患者/家属签字缺一不可），无涂改（若需修改，需在修改处签字并注明修改日期）；

复印件需注明“与原件核对无误”并加盖相关科室公章；

病历排序需按时间逻辑连贯，同一类文件按“形成时间先后”排列，确保查阅时能完整追溯诊疗全过程；

归档前需由科室质控员与病案管理部门双重核查，确保无遗漏、无违规。