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出院病历标准排序及说明

出院病历是患者住院期间诊疗过程的系统性记录，其排序需遵循“诊疗逻辑优先、便于查阅”原则，不同医疗机构可能存在细微差异，但核心框架统一，具体顺序及说明如下：

一、病历首页及身份标识类

住院病历首页

包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式）、入院/出院日期、住院天数、主要诊断/次要诊断、手术/操作名称、医保类型、费用汇总等核心信息，是病历的“总索引”，置于最前端。

患者身份证明复印件

如身份证、医保卡、户口本（儿童患者）等，用于核实患者身份，通常附在首页之后。

二、入院相关记录（按时间顺序）

入院记录

由经治医师在患者入院24小时内完成，包括“一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”12个模块，完整呈现患者入院时的病情全貌。

再次或多次入院记录

若患者为再次/多次入院，需单独撰写，重点说明“本次入院原因、与既往住院的关联、既往诊疗效果及本次病情变化”，格式同入院记录，按入院次数依次排列（如“第二次入院记录”在“第一次入院记录”之后）。

24小时内入出院记录/24小时内死亡记录

仅适用于“入院不足24小时出院”或“入院不足24小时死亡”的特殊情况，内容简洁但需包含关键诊疗信息，替代常规入院记录，单独排列。

三、病程记录（按时间倒序或正序，主流为倒序）

上级医师查房记录

包括主治医师、副主任医师、主任医师查房内容，重点记录上级医师对病情的分析、诊断调整、治疗方案指导，是诊疗决策的核心依据，按“高级职称优先、时间倒序”排列（如“主任医师查房记录（出院前1天）”在前，“主治医师查房记录（入院第2天）”在后）。

日常病程记录

经治医师每日或根据病情变化撰写，记录患者症状、体征变化、辅助检查结果解读、治疗措施调整、病情沟通情况等，按时间倒序排列（最新记录在前）。

疑难病例讨论记录

针对诊断不明确或治疗效果不佳的病例，由科室组织讨论形成的记录，包含“讨论时间、参与人员、主持人、各医师发言要点、讨论结论”，单独排列在对应病程阶段。

会诊记录

分为“邀请会诊记录”（本科室邀请其他科室会诊的申请及理由）和“会诊意见记录”（被邀请科室医师的诊疗建议），两者一一对应，按会诊时间倒序排列。

术前讨论记录/术前小结

若患者接受手术，需包含“术前讨论记录”（讨论手术指征、术式选择、风险评估、术中术后注意事项）和“术前小结”（简洁版术前准备情况、手术计划），排列在手术记录之前。

术后首次病程记录

手术结束后即刻完成，记录“手术时间、术式、术中情况、术后患者状态、术后医嘱”，紧随手术记录之后。

四、检查与检验报告（按“重要性+时间”排序）

影像学检查报告

如CT、MRI、超声、X光片等，按“核心诊断相关优先”排列（如肺癌患者的胸部CT报告在前，腹部超声报告在后），同类型报告按检查时间倒序排列，报告后需附对应的影像胶片（或电子胶片二维码）。

实验室检验报告

包括血常规、生化指标、凝血功能、病原学检测等，按“基础指标→专科指标”排序（如血常规、肝肾功能在前，肿瘤标志物、自身抗体在后），同项目报告按检测时间倒序排列（最新结果在前）。

病理检查报告

若患者接受活检或手术切除标本病理检查，病理报告单独排列，因其对诊断（尤其是肿瘤诊断）具有决定性意义，通常置于影像学报告之后、其他检验报告之前。

其他特殊检查报告

如心电图、肺功能、内镜检查（胃镜、肠镜）、神经电生理检查等，按检查与主要诊断的关联度排序，关联度高的在前。

五、治疗相关记录（按“决策→执行”逻辑）

医嘱单

分为“长期医嘱单”（需持续执行的医嘱，如药物、护理级别）和“临时医嘱单”（一次性执行的医嘱，如检查、手术），均按时间倒序排列（最新医嘱在前），需包含医师签名和执行护士签名。

手术记录/操作记录

手术记录由术者或第一助手在术后24小时内完成，记录“手术步骤、术中发现、出血情况、缝合方式、标本处理”；非手术操作（如穿刺、介入）记录格式类似，按操作时间倒序排列。

麻醉记录

若患者接受麻醉，需包含“麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征监测数据、麻醉苏醒情况”，排列在对应手术记录之前。

六、出院相关记录（按“总结→指导”排序）

出院记录（出院小结）

核心总结性文件，包含“入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院时病情、出院医嘱（用药、复查、饮食、运动）”，由经治医师在出院前完成，置于出院相关记录最前端，患者可复印带走。

出院评估单

部分科室（如康复科、老年科）需填写，评估患者出院时的功能状态（如活动能力、生活自理能力）、康复需求，排列在出院记录之后。

医患沟通记录（出院相