走失护理不良事件RCA分析.pptxVIP

演讲人：日期:走失护理不良事件RCA分析

CATALOGUE目录01事件概述02分析框架构建03潜在原因调查04根本原因确认05改进行动计划06监控与评估机制

01事件概述

事件发生时间地点事件发生于某三级甲等医院神经内科住院病区，该区域收治多为老年痴呆及行动不便患者，病房布局复杂且夜间照明不足。医疗机构住院部患者走失前曾在康复训练大厅参与集体活动，该区域未设置电子门禁系统且人员流动频繁。公共活动区域0102

涉事人员与场景描述当班护理团队包括1名主管护师、3名责任护士及2名护工，事发时段因同时处理多名患者急救导致人力分散，未严格执行每小时巡视制度。环境管理缺陷病区安全出口标识不清晰，监控摄像头存在3处盲区，夜间值班保安未按规范进行楼层巡查。走失患者为72岁阿尔茨海默症中期男性，住院期间多次出现定向力障碍但未佩戴防走失腕带，家属曾书面拒绝使用约束措施。患者个体因素

不良事件后果评估患者健康损害患者在走失期间跌倒导致左侧股骨颈骨折，后续出现肺部感染等并发症，住院周期延长。家属信任危机暴露护理流程漏洞后全院暂停新患者收治，启动为期质量整改，直接经济损失超百万元。事件引发家属集体投诉并质疑医院安全管理体系，院方面临重大舆情压力及潜在法律纠纷。系统运行影响

02分析框架构建

RCA方法原理介绍根本原因定义与识别RCA（根本原因分析）是一种系统化问题解决方法，旨在追溯事件发生的根本原因而非表面现象，通过“5Why分析法”或因果树工具逐层挖掘潜在失效点。多维度因素考量预防性改进导向涵盖人为因素（如操作失误）、系统因素（如流程缺陷）、环境因素（如设备故障）及管理因素（如培训不足），确保分析全面性。强调从组织层面制定长效对策，例如优化流程或加强人员培训，避免同类事件重复发生。123

数据收集步骤设计事件现场调查通过实地勘查、监控调取、物证留存等方式还原走失过程，记录时间、地点、涉及人员及环境条件等关键信息。相关人员访谈结构化访谈护理人员、家属及目击者，采用开放式提问收集主观描述，重点关注操作流程执行情况及异常信号。文档与记录审查调取护理记录、交接班日志、应急预案等文件，核查制度符合性与执行偏差，识别潜在管理漏洞。

分析工具选择与应用鱼骨图（因果图）将走失事件归因于“人、机、料、法、环、管”六大维度，可视化梳理各因素间的关联性与权重。屏障分析法评估现有防护措施（如门禁系统、巡视制度）的失效原因，识别需增设的物理或管理屏障以降低风险。时间序列分析按时间轴排列事件关键节点（如患者最后一次出现时间、发现失踪时间），定位响应延迟或监控盲区。

03潜在原因调查

人为因素排查部分护理人员未接受过专业的防走失技能培训，导致对高危患者识别能力不足，未能及时采取预防措施。护理人员培训不足医护人员未向家属明确说明患者活动限制要求，导致家属在陪同过程中放松警惕。家属沟通不充分护理团队在交接班时未全面传递患者走失风险评估信息，造成后续护理环节出现监管真空。交接班信息遗漏010302走失事件发生后，护理人员未按标准流程启动紧急寻人机制，延误最佳处置时机。应急响应迟缓04

风险评估工具缺失机构未建立标准化的走失风险评估量表，导致无法科学识别高风险患者群体。电子监控系统覆盖不全病区关键区域未安装智能定位或视频监控设备，无法实时追踪患者活动轨迹。应急预案可操作性差现有走失处理流程过于笼统，缺乏具体执行步骤和分工指引，影响处置效率。多部门协作机制缺位安保、护理、行政等部门间未建立走失事件联合响应流程，导致资源调配混乱。系统流程缺陷识别

环境因素评估病区物理防护不足病房出口未设置门禁系统或防尾随装置，精神科患者可轻易离开监管区域。标识系统设计缺陷走廊导向标识不醒目，认知障碍患者易因迷路而误入非授权区域。照明与视线遮挡问题夜间公共区域照明强度不足且存在视觉死角，影响护理人员观察患者动向。噪音干扰预警效果环境背景噪音过大导致电子围栏报警声被掩盖，削弱了技术防护的有效性。

04根本原因确认

原因优先级排序护理人员交接流程缺陷交接班记录不完整或信息传递遗漏，导致关键患者监护信息未能有效传达，直接影响后续护理措施的连续性。未及时更新高风险患者的走失评估量表，或未根据患者行为变化调整监护等级，造成防范措施滞后。病区门禁系统失效、监控盲区未标识或应急报警装置未定期维护，导致走失事件发生时无法快速响应。未明确告知家属患者走失风险及陪护要求，或未签署书面知情同意书，导致家属配合度不足。患者风险评估不足物理环境安全隐患家属沟通机制缺失

根本原因验证测试流程回溯测试通过模拟交接班场景，验证护理记录传递完整性和关键信息（如患者躁动倾向、既往走失史）是否被准确记录和交接境安全压力测试在非高峰时段人为触发门禁故障，监测系统报警响应时间及工作人员应急处置流程的合规性。风险评估工具效度分析抽