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放射知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________科室/病区：__________床号：__________

经您的主管医生评估，需为您进行__________（填写具体放射学检查/治疗项目，如“胸部增强CT检查”“冠状动脉DSA造影”“盆腔MRI平扫+增强”等）。为保障您的知情权利，现向您详细说明本次放射学检查/治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受。

一、检查/治疗目的与必要性

本次放射学检查/治疗的主要目的为：__________（根据实际情况填写，示例：1.明确肺部占位性病变的性质；2.评估冠状动脉狭窄程度以指导介入治疗；3.观察盆腔肿瘤术后复发情况；4.监测放疗靶区位置及周围正常组织受照剂量等）。

您当前的临床症状、体征及已有检查结果（如__________，填写已完成的检查项目及关键结论，示例：“胸部X线提示右肺上叶直径3cm结节，肿瘤标志物CEA升高至18ng/mL”）提示存在__________（填写具体疾病或可疑病变，示例：“肺部恶性肿瘤可能”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“子宫肌瘤术后复发”等），需通过放射学检查/治疗获取更精准的解剖结构、功能代谢或病理生理信息，以支持临床诊断、治疗方案制定或疗效评估。

若不进行本次检查/治疗，可能导致__________（填写可能的后果，示例：“无法明确肺部结节性质，延误手术或靶向治疗时机”“无法准确判断冠状动脉狭窄程度，增加急性心肌梗死风险”“无法评估肿瘤复发范围，影响放疗靶区勾画精度”等）。

二、放射学检查/治疗的技术原理

本次__________（填写具体项目）的技术原理如下：

（根据项目类型选择说明，示例1：CT检查）通过X射线对人体特定部位进行断层扫描，探测器接收穿过人体的X射线信号并转化为电信号，经计算机处理后重建为断层图像。增强CT需经静脉注射含碘对比剂（如碘海醇、碘帕醇等），利用病变组织与正常组织对对比剂摄取的差异，提高病变显示清晰度。

（示例2：MRI检查）利用强磁场（通常1.5T或3.0T）与射频脉冲使人体内氢原子核发生共振，通过接收并处理共振信号生成多参数、多序列的断层图像。增强MRI需注射含钆对比剂（如钆喷酸葡胺），通过对比剂在病变组织的聚集进一步区分病灶与正常组织。

（示例3：DSA造影）通过动脉或静脉注入含碘对比剂，在X射线实时透视下获取血管显影图像，可动态观察血管走行、狭窄、闭塞或畸形等情况，为介入治疗（如支架置入、栓塞术）提供路径引导。

（示例4：放射治疗）利用直线加速器产生的高能X射线或电子线，精准照射肿瘤靶区，通过电离辐射破坏肿瘤细胞DNA双链，抑制其增殖并诱导凋亡。治疗前需通过CT模拟定位确定靶区及周围正常组织位置，治疗中通过影像引导（如锥形束CT、光学追踪）确保照射精度。

三、可能的风险与并发症

尽管放射学检查/治疗在现代医学中已广泛应用且技术成熟，但仍存在一定风险，具体如下：

（一）辐射相关风险

1.短期辐射反应：常规诊断性放射检查（如X线、CT）的辐射剂量通常较低（示例：胸部CT约5-10mSv，相当于自然本底辐射1-2年的累积量），一般不会引起急性辐射损伤。但高剂量或多次检查（如DSA造影、放疗）可能导致：

-皮肤反应：照射野内皮肤出现红斑、脱屑（放疗常见，发生率约10%-30%，多为1-2级，可通过保湿、防晒缓解）；

-黏膜反应：头颈部放疗可能引起口腔/咽喉黏膜充血、疼痛（发生率约20%-40%，可通过黏膜保护剂、止痛药物控制）；

-一过性乏力：部分患者在放疗初期可能出现轻度疲劳感（发生率约15%-25%，通常随治疗进行逐渐适应）。

2.长期潜在风险：电离辐射可能增加远期致癌风险（概率与受照剂量相关）。根据国际放射防护委员会（ICRP）数据，全身接受100mSv辐射（约相当于10次胸部CT）的额外致癌风险约为0.5%-1%。本次检查/治疗的预估辐射剂量为__________mSv（需根据具体项目填写，示例：“冠状动脉DSA约15-30mSv”“盆腔CT约8-15mSv”“根治性放疗靶区剂量约60-70Gy”），对应的额外致癌风险约为__________（示例：“0.1%-0.3%”）。

（二）对比剂相关风险（仅适用于需使用对比剂的检查/治疗）

本次检查需使用__________（填写对比剂类型，如“含碘对比剂”“含钆对比剂”），可能出现以下反应：

1.过敏样反应（发生率约0.1%-5%）：

-轻度反应（占80%-90%）：皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹，或轻度恶心、头晕，通常无需特殊处理