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心脏瓣膜病术后随访协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

本合同由以下双方于签订之日共同订立：

甲方（患者）：__________（身份证号码替代描述：____________________）

地址：________________________________________________________

联系电话：____________________________________________________

乙方（医疗服务提供方）：__________（医院名称替代描述）

地址：________________________________________________________

联系人：__________（职务替代描述）

联系电话：____________________

（二）合同背景与目的

鉴于甲方已完成心脏瓣膜病相关手术治疗，为保障术后康复效果、监测可能出现的并发症、优化长期健康管理，双方经协商一致，就甲方在乙方处接受系统化术后随访服务事宜达成本协议。本协议旨在明确双方在术后随访过程中的权利、义务及相关安排。

二、术后随访服务内容说明

（一）核心随访内容

乙方为甲方提供的术后随访服务包括但不限于：定期进行全面的体格检查，重点评估心脏功能及瓣膜工作情况；按需安排心电图监测及心脏超声检查等必要影像学复查；进行血液生化指标等实验室检验；评估抗凝药物应用效果并调整剂量方案；监测并处理可能的术后并发症迹象；提供详细的康复及生活指导，涵盖日常活动、饮食管理及心理支持；评估康复进度并根据个体情况适时调整后续随访方案。

（二）随访时间安排

初始随访计划通常设定于甲方出院后一定时间内开始执行。后续随访频率及具体时间节点将严格依据甲方手术具体类型、术后早期恢复状况、潜在风险因素评估以及诊疗规范要求，由乙方主管医师综合研判后个体化制定，并明确书面告知甲方或其授权代表确认。随访计划表将作为本协议附件组成部分。

三、甲方的权利与义务

（一）主要权利

甲方有充分权利获悉与其病情相关的全面医疗信息及不同随访及治疗方案的利弊分析；在充分知情基础上自主决定是否接受乙方提出的随访检查项目及调整治疗方案建议；要求乙方为其诊疗信息及相关个人健康数据提供严格保密措施；获得乙方遵循现行有效医疗技术规范及操作规程标准提供的随访服务；当认为自身合法权益受到不当影响时，有权通过正当渠道向乙方或相关监督管理部门进行意见反映或申诉。

（二）核心义务

甲方有义务严格遵守乙方为其制定的个体化术后随访计划，按时抵达预约门诊；主动向主管医师真实、完整告知既往疾病史、近期健康状况变动及当前全部用药详情；配合医务人员完成医嘱要求的各项必要检查检验项目；严格遵守医师开具的药物治疗方案及各项康复指导建议；按时缴纳本协议项下由甲方自行承担的合理医疗费用部分；如遇联系方式等信息变动应主动及时告知乙方更新；签署明确有效的《知情同意书》确认理解并自愿承担医疗行为固有的风险特性及预后效果可能存在的个体差异。

四、乙方的权利与义务

（一）主要权利

乙方有权利基于甲方具体病情特点及临床诊疗常规，自主确立科学、合理的个体化随访方案及诊疗计划；要求甲方提供必要的既往健康档案资料并完整真实陈述当前健康状况；根据国家及地方卫生行政管理部门制定的医疗服务价格项目规范，收取术后随访过程中发生的相关合理医疗费用；在甲方未履行协议义务且对诊疗造成严重影响时，可依据本协议约定及内部管理制度采取应对措施直至终止部分随访服务。

（二）核心义务

乙方有义务为甲方指定具备相关资质的主诊医师负责主导随访过程；按照约定的随访计划为甲方提供专业、细致、符合医疗质量与安全标准的随访服务；耐心细致解答甲方针对其病情状况、检查结果、诊疗方案的各项疑问，提供通俗易懂的解释说明；向甲方明确书面告知随访过程中需由其自行承担的所有费用明细；为甲方建立并完整保存术后随访专属病历档案，落实保密管理责任；根据甲方健康状况变化及时启动必要的院内多学科会诊协作机制；持续关注甲方康复进程，适时更新调整随访管理策略。

五、医疗信息保护与利用

（一）信息保密责任

乙方承诺严格遵守医疗保密伦理准则及个人信息保护相关法律法规，除法律规定情形或甲方本人明确书面授权同意外，不得向协议外第三方泄露甲方身份信息、诊疗记录、检查报告等个人敏感健康数据。所有涉及甲方健康信息的文件资料均应由乙方按规程进行安全存储管理。

（二）科研教学利用规范

如乙方向甲方提出希望将其在匿名化处理后（无法关联至特定个人身份）的健康信息用于医学研究或临床教学活动，必须事先征得甲方签署明确的书面知情同意文件，充分告知使用目的与范围。甲方有权无条件拒绝此类请求，且拒绝不影响其依约享有的任何随访服务权益。

六、费用承担与结算

甲方在乙方接受术后随访服务所产生的必要医疗费用，