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肺炎病情告知书

患者姓名：张XX性别：男年龄：58岁住院号：20240316008入院时间：2024年3月16日14:30

一、病情现状

患者因“发热伴咳嗽、气促1周，加重3天”入院。现病史如下：患者于1周前（2024年3月10日）无明显诱因出现畏寒，随后体温升至38.5℃，伴干咳，无痰，未予重视。3月12日体温持续升高至39.2℃，咳嗽加重，开始咳少量白色黏痰，自觉乏力明显，活动后气促（爬2层楼即需休息），遂至社区卫生服务中心就诊。查血常规示白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值40-75%），胸部X线提示“右肺纹理增粗”，予口服“头孢克肟分散片0.1gbid”及“对乙酰氨基酚片0.5gprn退热”治疗。3月15日患者体温仍波动于38.0-39.0℃，咳嗽加剧，咳黄色脓痰（每日约20ml），气促症状加重，静息状态下即感呼吸费力，夜间不能平卧，伴食欲减退（每日进食量较前减少2/3）、睡眠差（每夜仅能入睡2-3小时），无胸痛、咯血，无恶心呕吐，无腹泻，遂急诊收入我院。

既往史：高血压病5年，最高血压165/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史20年，偶饮白酒（约100ml/次）；职业为建筑工地木工，工作环境存在粉尘暴露（未规范佩戴口罩）。

二、体格检查

体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/95mmHg（右上肢），血氧饱和度（未吸氧）88%。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱（以右侧为著），触觉语颤增强（右肺上叶及中叶），叩诊右肺上叶呈浊音，双肺听诊：右肺上叶可闻及密集细湿啰音，右肺中叶闻及支气管呼吸音，左肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

三、辅助检查结果

1.血常规（2024年3月16日急诊）：白细胞计数14.8×10?/L，中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白132g/L，血小板285×10?/L。

2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）128mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

3.血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L）。

4.胸部CT平扫（2024年3月16日）：右肺上叶见斑片状磨玻璃影，范围约4.2cm×3.5cm，边界不清，内可见支气管充气征；右肺中叶见小片状实变影，大小约2.0cm×1.5cm，密度不均；双肺下叶散在条索状高密度影；气管及主支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。

5.病原学检查（急诊留取）：痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌（+++），痰培养+药敏（结果待回报）；肺炎支原体IgM抗体阴性，流感病毒抗原检测（甲流、乙流）阴性，新冠病毒核酸检测阴性；血培养（需氧+厌氧）已送检（结果待回报）。

6.其他检查：肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶125U/L（参考值24-195U/L），肌钙蛋白I0.01ng/ml（参考值0.03ng/ml）；D-二聚体0.3mg/L（参考值0.5mg/L）。

四、诊断结论

1.社区获得性肺炎（重症）

-依据：①意识清楚但存在呼吸频率增快（28次/分）、氧合障碍（PaO?58mmHg，未吸氧时SpO?88%）；②炎症指标显著升高（PCT2.3ng/ml，CRP128mg/L）；③胸部CT显示多肺叶浸润（右肺上叶、中叶）；④符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》中重症肺炎诊断标准（主要标准：无；次要标准：呼吸频率≥30次/分（患者28次/分，接近）、氧合指数≤250mmHg（患者