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白内障诊疗服务合同

甲方（患者或患者监护人）：

姓名：______________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（医疗机构）：

名称：____________________

医疗机构执业许可证登记号：________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于甲方患有白内障疾病，有接受诊疗服务的需求，乙方具备提供白内障诊疗服务的资质和能力，双方经平等、自愿、充分协商，就白内障诊疗服务事宜达成如下协议：

一、诊疗服务内容

1.乙方为甲方提供全面的白内障病情诊断，包括但不限于视力检查、眼压测量、眼部超声检查、眼底检查等必要的检查项目，以准确评估甲方的病情。

2.根据诊断结果，乙方为甲方制定个性化的白内障治疗方案，方案应包括治疗方式（如白内障超声乳化吸除术、飞秒激光辅助白内障手术等）、治疗时间安排、预期治疗效果等内容，并向甲方或其监护人详细说明。

3.乙方按照既定治疗方案为甲方实施白内障治疗手术，手术由具备相应资质和丰富经验的医生主刀。在手术过程中，乙方应严格遵守医疗规范和操作流程，确保手术安全、顺利进行。

4.术后，乙方为甲方提供必要的护理服务和康复指导，包括但不限于伤口护理、用药指导、饮食建议、复诊安排等，帮助甲方尽快恢复健康。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权了解自身病情、治疗方案、手术风险、费用等详细信息。乙方应如实、全面地向甲方或其监护人进行告知，不得隐瞒或虚假陈述。

-有权要求乙方提供具备相应资质的医生和护士为其提供诊疗服务。

-对乙方提供的诊疗服务质量有监督和提出合理意见的权利。如发现乙方存在违规操作或服务质量问题，有权要求乙方及时改正。

2.义务

-向乙方如实提供个人健康史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报。因甲方隐瞒重要信息导致的不良后果，由甲方自行承担责任。

-按照乙方的要求和安排，按时进行各项检查和治疗，积极配合乙方的诊疗工作。如因甲方自身原因未能按时接受检查或治疗，影响治疗效果的，责任由甲方自行承担。

-按照本合同约定的收费标准和支付方式，按时足额支付诊疗费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，配合诊疗工作。

-按照本合同约定收取诊疗费用。

2.义务

-严格遵守国家法律法规、医疗行业规范和职业道德，为甲方提供专业、安全、有效的诊疗服务。

-对甲方的病情、个人隐私等信息严格保密，不得泄露给任何第三方。未经甲方书面同意，不得将甲方的病例资料用于商业目的或其他非医疗研究用途。

-术前向甲方或其监护人充分说明治疗方案、手术风险、可能出现的并发症等情况，并取得甲方或其监护人的书面同意。如因乙方未充分告知导致甲方对治疗产生误解或引发纠纷，乙方应承担相应责任。

-术后密切关注甲方的恢复情况，及时处理出现的问题。如发生医疗事故或差错，乙方应按照国家相关法律法规的规定承担相应责任，并积极采取措施减少对甲方造成的损害。

三、诊疗费用及支付方式

1.诊疗费用

-经双方协商一致，本次白内障诊疗服务的总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包括检查费、手术费、药品费、护理费等与本次诊疗服务相关的所有费用，但不包括因甲方病情特殊或出现并发症等需要额外增加的费用。

-如在诊疗过程中，因甲方病情变化需要增加或变更治疗项目，乙方应提前告知甲方或其监护人，并经其书面同意。新增或变更项目的费用由双方根据实际情况另行协商确定，并签订补充协议。

2.支付方式

-甲方应在签订本合同之日向乙方支付诊疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。

-剩余款项人民币______元（大写______元整），甲方应在手术完成后______个工作日内一次性支付给乙方。

四、风险与责任

1.医疗行为具有一定的风险性，尽管乙方会尽最大努力为甲方提供优质的诊疗服务，但仍可能出现不可预见的并发症、不良反应或治疗效果不理想等情况。乙方在术前已向甲方充分说明手术风险，甲方已知悉并愿意承担相应风险。但因乙方故意或重大过失导致的不良后果，由乙方承担相应责任。

2.如因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致乙方无法按时为甲方提供诊疗服务或影响治疗效果的，乙方应及时通知甲方，并提供相关证明。双方应协商解决办法，如调整治疗时间或采取其他补救措施。乙方不承担因不可抗力导致的违约责任，但应尽力减少不可抗力对甲方造成的损失。

3.若甲方未按照本合同约定支付诊疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的