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干眼症治疗服务协议

甲方（接受服务方）：

姓名：____________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（提供服务方）：

机构名称：________________

统一社会信用代码：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方患有干眼症，有接受专业治疗服务的需求，乙方具备提供相关治疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就乙方为甲方提供干眼症治疗服务事宜，达成如下协议：

一、治疗服务内容

1.乙方将为甲方提供全面的干眼症诊断服务，包括但不限于对眼部症状的详细检查、泪液分泌测试、泪膜稳定性评估等相关专业检测项目，以准确判断甲方干眼症的类型、程度等具体情况。

2.根据诊断结果，乙方为甲方制定个性化的治疗方案，该方案将包含药物治疗（若有）、物理治疗（如眼部热敷、睑板腺按摩等）、生活方式指导等综合措施，旨在有效缓解甲方干眼症症状，提高眼部舒适度和视功能。

3.在治疗过程中，乙方的专业医护人员将为甲方提供全程的护理和指导，告知甲方治疗过程中的注意事项，解答甲方关于干眼症治疗的疑问。

二、治疗服务期限

治疗服务自本协议签订之日起开始，预计持续______个疗程，每个疗程为期______天。具体治疗时间安排由乙方根据甲方的病情和实际情况确定，并提前通知甲方。若因甲方病情变化或其他合理原因需要调整治疗期限，乙方应及时告知甲方，双方协商确定新的治疗期限。

三、费用及支付方式

1.费用：甲方应向乙方支付的干眼症治疗服务总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含诊断费、治疗费、药品费（若有）、护理费等乙方为甲方提供治疗服务过程中产生的所有费用，但不包括因甲方个人特殊需求产生的额外费用。

2.支付方式：甲方选择以下第______种支付方式：

-一次性支付：在本协议签订之日起______日内，甲方将治疗服务总费用一次性支付至乙方指定的银行账户。

-分期支付：签订本协议之日，甲方支付治疗服务总费用的______%，即人民币______元（大写______元整）作为预付款；在第______个疗程开始前支付治疗服务总费用的______%，即人民币______元（大写______元整）；在治疗服务结束后______日内，甲方支付剩余的治疗服务费用，即人民币______元（大写______元整）。

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-有权了解治疗方案的具体内容、预期效果、可能存在的风险等相关信息。

-有权要求乙方提供具备相应资质的医护人员为其进行治疗服务。

-按照乙方制定的治疗方案积极配合治疗，按时前往乙方机构接受治疗，遵循乙方医护人员的指导，按时用药（若有）、保持良好的生活习惯。

-如实向乙方告知自己的病史、过敏史、用药情况等与病情相关的信息，若因甲方隐瞒重要信息导致治疗出现问题，甲方应自行承担相应责任。

-按照本协议约定的时间和方式支付治疗服务费用。

2.乙方权利与义务

-有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和制定治疗方案。

-按照本协议约定向甲方收取治疗服务费用。

-配备具备相应资质和专业技能的医护人员为甲方提供治疗服务，确保治疗过程符合医疗规范和安全标准。

-根据甲方的病情变化及时调整治疗方案，并告知甲方调整的原因和内容。

-对甲方的个人信息和病情严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。

五、风险告知与责任承担

1.风险告知：乙方应向甲方充分说明干眼症治疗过程中可能存在的风险，包括但不限于治疗效果未达预期、药物不良反应、物理治疗引起的眼部轻微不适等情况。甲方在充分了解风险后自愿接受治疗服务。

2.责任承担

-若因乙方医护人员的过错导致甲方在治疗过程中受到人身伤害或产生其他不良后果，乙方应承担相应的法律责任，并负责赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费等。

-若因甲方自身原因（如不配合治疗、未按医嘱用药或保持良好生活习惯等）导致治疗效果不佳或出现其他问题，乙方不承担责任。

-若因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为等）导致治疗服务无法正常进行或造成损失，双方互不承担责任，但应及时通知对方并提供相关证明。

六、保密条款

1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密及甲方的个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。

2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。

七、协议变更与解除

1.协议变更：经双方协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。

2.协议解除

-若一方